Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов), страница 4

Теоретические разработки в области анализа смертельных исходов встационаре осуществлены Е. С. Беном, 1943; Э. Р. Гуглиным, 1966; Ю. Л. Перовым,1993; Ф. А. Айзенштейном, 1992, 1995. Представление проблемы клиникоанатомического анализа отражают труды Ю. Г. Бойко, 1994; Б. И. Глуховец, 1992,1993; В. В. Гришина, 1995.Вопросы методологии клинико-анатомического анализа на современномэтапе исследовали С.

А. Жулин, 2015; В. А. Клевно, 2013, 2014, 2015; С. А. Кучук,2014, 2015, 2016; В. Л. Коваленко, 2014; О. В. Паклина, 2013.Наиболее трудными и нерешенными вопросами клинико-анатомическогоанализа представляются вопросы патогенеза и танатогенеза отдельных болезней итерминальных состояний [20, 100, 131, 167, 185, 194].Оценка различных сторон танатогенеза включает в себя информативныеданные прижизненного клинического и биохимического мониторинга, а такжерезультаты постмортальных лабораторных исследований [6, 15, 37, 163, 164, 179].Накопленный богатый материал анализа летальных исходов в стационарепозволяет с научной точки зрения разъяснять причины наступления смертибольшого количества болезней, травм и отравлений [39, 40, 71, 98, 125, 129, 135,161, 181].

Несмотря на то, что основные причины наступления смерти хорошоизучены, остается еще немало нерешенных проблем в оценке различных вариантовтанатогенеза [31, 38, 69, 70, 136, 199]. Интенсивное развитие реанимации иинтенсивной терапии, внедрение в клиническую практику высокотехнологичной19медицинской помощи создали определенный вакуум в методической разработкеоценки влияния этих методов лечения на причинно-следственную связь снаступлением смертельного исхода [141, 142, 186]. Дискутаблельными остаютсявопросы оценки влияния на танатогенез конкурирующих заболеваний, а такжепричин, связанных с действиями медицинских работников [17, 26, 42, 72, 86, 101,132, 145, 165, 166].Одним из основных направлений клинико-анатомического анализа являетсясопоставление заключительного клинического диагноза и диагноза, определенногопосле исследования трупа лица, умершего в стационаре.

Сопоставление диагнозовпреследует достижение нескольких важных целей:1) статистической: источник государственной статистики заболеваемости ипричин смерти населения;2) медицинской: обоснование выбора метода диагностики и лечениязаболевания;3) экономической: обоснование финансирования затрат на диагностику илечение заболевания;4) социальной: обоснование для проведения медицинских экспертиз иэкспертизы качества медицинской помощи [3, 62, 193].Сопоставление диагнозов является одним из важных разделов клиникоанатомического анализа, включающего решение широкого круга вопросовлечебно-диагностическогопроцесса.Поэтомуневернорассматриватьсопоставление диагнозов как простое сличение формулировок нозологическихединиц в рубриках диагноза.

Сопоставление диагнозов призвано оцениватьцелесообразность, адекватность и своевременность проводимых диагностическихмероприятий, а также устанавливать, на каком из этапов оказания медицинскойпомощи больному была совершена ошибочная диагностика.Призванная повышать квалификацию врачей и выявлять проблемные местав организации оказания медицинской помощи, работа по сопоставлениюклинических и посмертных диагнозов в настоящее время превратилась в средствоучёта качества работы конкретного врача, отделения или медицинской20организациивцелом.Зачастуюосновнымкритериемкачестваработымедицинской организации становится процент расхождения диагнозов.

Высокийпроцент расхождения диагнозов влияет на показатели работы медицинскогоучреждения и связан с санкциями экономического характера. Так, одним изоснований для отказа в оплате медицинской помощи является наличиерасхождений диагнозов [152, 160].На сегодняшний день вопрос ранжирования диагностических расхожденийявляется частью нерешенной проблемы клинико-экспертной работы службы.Существует мнение о нецелесообразности выделения и применения в клиникоанатомическом анализе категорий расхождения диагнозов, памятуя их отношениек последнему этапу оказания медицинской помощи [59, 65, 79, 162, 201].Федеральные нормативно-распорядительные документы не содержат требованияпо использованию в качестве критерия оценки качества медицинской помощитакого критерия, как категория расхождения диагнозов.

Вместе с тем, длямедицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинскогострахования, предусмотрены экономические санкции в случаях наличия любойкатегориирасхождениядиагнозов,приравненныхкдефектамоказаниямедицинской помощи [150, 152, 158, 160]. Однако, использование критериеврасхождения диагнозов позволяет всего лишь оценить деятельность толькоконкретного лечебно-профилактического учреждения, в котором наступиласмерть. Представляется гораздо более важным установление конкретного этапамедицинской помощи, на котором были допущены ошибки диагностики и лечения[103].1.2.

Требования к оформлению клинического и судебно-медицинскогодиагнозовДля того, чтобы провести правильное сопоставление заключительного исудебно-медицинского диагнозов, необходимо, чтобы сравниваемые объекты былиинформативно едины. Требования всемирной организации здравоохранения (далее21– ВОЗ) к формулировке любого диагноза концентрируются в использованиитерминов, соответствующих конкретной нозологической единице.Правила оформления диагноза досконально разработаны и включают в себяследующие основные принципы:нозологический:конкретнойиспользованиенозологическойединице,терминов,имеющейсясоответствующихвМеждународнойстатистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,десятого пересмотра [далее – МКБ–10];интранозологический: содержание дополнительной характеристикипатологических процессов;этиологический: указание на причину возникновения болезни илипатологического состояния;патогенетический: указание на механизм развития болезней ипатологического состояния;структурный: содержание унифицированных рубрик [61, 62, 139, 148,154].Из всего разнообразия принципов составления диагнозов приоритетнымявляетсянозологический,соответствующийноменклатуреМКБ–10,еёобновлениями и нормативными документами Минздрава России.Традиционной в российском здравоохранении считается структура диагноза,которая включает следующие рубрики:I.

Основное заболевание;II. Осложнения основного заболевания;III. Сопутствующее заболевание [3, 61, 63, 64, 139, 168].Конструкция диагноза, не содержащая в себе названных рубрик, признаетсяневерно оформленной, так как представляется непригодной для кодирования ипоследующего статистического анализа.Федеральное законодательство дает определение дефинициям «основноезаболевание» и «сопутствующее заболевание».

Согласно ст.2. Федерального закона22от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РоссийскойФедерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) «Основное заболевание – заболевание,которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочереднуюнеобходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозойработоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либостановится причиной смерти». «Сопутствующие заболевания – это одна илинесколько нозологических единиц, которые в данное время (в ходе последнегоэпизода оказания медицинской помощи, при наступлении летального исхода) небыли непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участияв танатогенезе». При оценке каждого случая с летальным исходом необходимообъективно доказать, что сопутствующие заболевания не играли роли внаступлении летального исхода.

При этом, нередко умершему по поводу этихзаболеваниймоглипроизводитьсяопределенныелечебно-диагностическиемероприятия. Важно знать, что сопутствующие заболевания не могут иметьосложнений, играющих роль в наступлении смерти – смертельных осложнений.Несмотря на то, что в целом конструкция диагноза представляется простой,возникают определенные трудности в определении основного заболевания приналичии коморбидных состояний [13, 19]. Проводимые детальные клиникоанатомическиеразборысвыявлениемсложныхмеханизмовумирания,обусловленные двумя и более причинами смерти, позволили расширить объем исодержание рубрики основного заболевания. За счет выделения в рубрикеосновного заболевания двух и более нозологических единиц, являющихсяосновной причиной смерти, появились бикаузальные и мультукаузальныеварианты формулирования диагноза.

Разработанное Г. Г. Автандиловым понятие«комбинированноеосновноезаболевание»,призванноепроводитьанализсмертности по множественным причинам, в настоящее время противоречит Закону№ 323-ФЗ и МКБ-10.Alvan R. Feinstein (1970) предложил понятие «коморбидность» (от лат. со –вместе, morbus – болезнь) – наличие дополнительной клинической картины,23которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущегозаболевания, и отличается от него. [230].В МКБ-10 коморбидные заболевания определяются как прочие важныезаболевания,способствовавшиекоморбидныезаболеваниясмерти.целесообразноВконструкцииуказыватькакдиагнозатакиеконкурирующие,сочетанные и / или фоновые заболевания в виде дополнительной рубрики послерубрики «основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения сосновным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненныхпроцессов, непосредственно приведших к смерти [195, 196].

Внесённыедополнения в рубрику «основное заболевание» способствуют более полной,всесторонней и объективной оценке роли каждого из множественных заболеваний[80]. Не могут включаться в диагноз в качестве первоначальной причины смертисимптомы и состояния, которые сопровождают механизм смерти и встречаются увсех умерших [16, 128].Судебно-медицинский диагноз в случаях исследования трупа из стационара,наравнесобязательнойклиническимсоставнойипатологоанатомическимчастьюмедицинскойдиагнозами,документацииявляется–картыстационарного больного.