Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯМОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ«МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙКЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИНа правах рукописиМАКСИМОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧМЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ14.03.05 – Судебная медицинаДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучные консультанты:доктор медицинских наук, профессор Клевно Владимир Александровичдоктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана ЮрьевнаМосква – 2019 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………...5 стр.ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………17 стр.1.1. Цели клинико-анатомических сопоставлений …………………………….17 стр.1.2. Требования к оформлению клинического и судебно-медицинскогодиагнозов………………………………………………………………………….20 стр.1.3. Методы клинико-анатомических сопоставлений …………………………24 стр.1.4. Зарубежные методы клинико-анатомического анализа…………………...25 стр.1.5.Нормативно-методическиепроблемысопоставлениязаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов …………………………….30 стр.1.6. Организационные проблемы взаимодействия судебно-медицинской службы смедицинскимиорганизациями,оказывающимистационарнуюпомощьповопросам клинико-анатомического анализа случаев летальных исходов ……34 стр.ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..40 стр.2.1. Организация исследования………………………………………………….40 стр.2.2. Материалы исследования……………………………………………………45 стр.2.3. Методы исследования……………………………………………………….49 стр.ГЛАВА3.РАЗРАБОТКАМЕТОДИКИСОПОСТАВЛЕНИЯЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГОДИАГНОЗОВ В СЛУЧАЯХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯТРУПОВЛИЦ,УМЕРШИХВСТАЦИОНАРАХМЕДИЦИНСКИХОРГАНИЗАЦИЙ…………………………………………………………………51 стр.ГЛАВА 4. СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГОДИАГНОЗОВВСЛУЧАЯХСМЕРТИОТЗАБОЛЕВАНИЙ…………………………………………………………………58 стр.4.1.

Анализ заключительных клинических диагнозов с первоначальной причинойсмерти по отдельным классам заболеваний МКБ-10…………………………...58 стр.4.1.1 Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозыспервоначальнойпричинойсмертиизклассаболезнейсистемыкровообращения…………………………………………………………….……59 стр.34.1.2. Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти из класса болезней органов пищеварения..76 стр.4.1.3.

Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти из класса болезней органов дыхания……89 стр.4.2. Установление влияния неверного клинического диагноза на наступлениелетального исхода……………………………………………………………….100 стр.ГЛАВА 5. СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ ТРАВМИ ОТРАВЛЕНИЙ..……………………………………………………………...106 стр.5.1. Анализ по отдельным видам смерти от внешних причин………………..106 стр.5.1.1 Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от травмы головы………………………...107 стр.5.1.2.

Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от отравления…………………………….123 стр.5.1.3. Анализ блока данных, содержащий заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от травмы грудной клетки и живота….....139 стр.5.2. Установление влияния неверного клинического диагноза на наступлениелетального исхода……………………………………………………………….156 стр.ГЛАВА6.ОЦЕНКАДОСТОВЕРНОСТИФЕДЕРАЛЬНОГОСТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ О КОЛИЧЕСТВЕ И СТРУКТУРЕРАСХОЖДЕНИЙЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХКЛИНИЧЕСКИХИСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ДИАГНОЗОВ………………………………………………163 стр.6.1.

Изучение формы отраслевой статистической отчетности бюро судебномедицинской экспертизы………………………………………………………163 стр.6.2. Изучение системы учета количества смертельных исходов и расхожденийдиагнозов в стационаре медицинской организации на основании формыфедерального статистического наблюдения № 14…………………………….164 стр.6.3. Установление степени объективности и достоверностиинформациистатистических данных формы федерального статистического наблюдения № 14 послучаям, подлежащим судебно-медицинскому исследованию трупа...……..166 стр.4ГЛАВАВНЕДРЕНИЕ7.МЕТОДИКИСОПОСТАВЛЕНИЯЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГОДИАГНОЗОВВГОСУДАРСТВЕННОМСУДЕБНОМЭКСПЕРТНОМУЧРЕЖДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ ГБУЗМО «БЮРО СМЭ»)……………………………………………………………..171 стр.7.1.

Организация работы по сопоставлению заключительного клинического исудебно-медицинского диагнозов и совершенствование формы внутреннегоконтроля качества судебно-медицинских экспертиз в случаях смертельных исходовв стационарах медицинских организаций……………………………………..171 стр.7.1.2. Совершенствование форм статистической отчетности бюро судебномедицинской экспертизы……………………………………………………….177 стр.7.2. Динамика случаев расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов в Московской области……………………………...184 стр.7.3. Совершенствование взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы сорганами управления здравоохранением по вопросам клинико-анатомическогоанализа летальных исходов…………………………………………………….194 стр.ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 199 стр.ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..208 стр.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..211 стр.СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………………..213 стр.5ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования и степень её разработанностиОдной из задач судебно-медицинской службы является всемерное оказаниепомощи органам управления здравоохранением и их подведомственнымучреждениям в организации, планировании и реализации программ развития имодернизации здравоохранения, направленных на улучшение качества оказаниямедицинской помощи населению.

В значительной мере эта цель реализуется черезсудебно-медицинскую экспертизу трупов лиц, умерших в стационаре, посредствомустановления причины смерти, сравнения результатов прижизненной диагностикис обнаруженными патоморфологическими проявлениями (Клевно В.А., 2016).В связи с этим полноценный клинико-анатомический анализ летальныхисходов в стационарах медицинских организаций должен включать в себясопоставлениезаключительногоклиническогодиагнозаидиагноза,установленного после проведения аутопсии (Воробьёв С.Л., 2009; Жулин С.А.2015; Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В., 2019).Однако нормативные правовые документы, регулирующие деятельностьсудебно-медицинской службы в Российской Федерации, не содержат прямогоуказания на необходимость сопоставления заключительного клинического исудебно-медицинскогодиагнозовприпроведениисудебно-медицинскогоисследования трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций.Более того, в настоящее время в Российской Федерации не существует нормативноправовой базы для сопоставления диагнозов вообще, нет приказов МинздраваРоссии, а в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраныздоровья граждан Российской Федерации» не прописана эта часть экспертнойработы.

В некоторых субъектовых нормативных правовых актах прописываетсявозможностьсопоставлениязаключительногоклиническогоисудебно-медицинского диагнозов, однако уровень таких юридических документовпредставляется явно недостаточным (Кучук С.А., 2014; Максимов А.В., 2018).6В профессиональной среде врачей – судебно-медицинских экспертовотсутствует единый научно-методический подход к правилам сопоставлениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Методическиерекомендации и справочники по сопоставлению диагнозов, составленные наоснове подходов, разработанных отечественными учеными патологами, не могуткомпенсировать сложившийся вакуум, так как не являются приказами МинздраваРоссии, имеют ограниченную юридическую силу, не покрывают потребностейврачей – судебно-медицинских экспертов в вопросах сопоставления диагнозов вслучаях наступления смерти от внешних причин, содержат несоответствия и к томуже устарели после внесения изменений в правила формулировки диагнозов всоответствии с требованиями Международной статистической классификацииболезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотрарекомендациямиМинздраваРоссии.Современныезарубежныеиметодысопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов неприемлемы изза разницы в основных законодательных понятиях, а также различий вметодических подходах.До сих пор не отрегулирована система статистического учета количествапроведенныхсудебно-медицинскихисследованийтруповизстационаровмедицинских организаций, в том числе количества установленных случаеврасхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов,в связи с чем органы управления здравоохранением не получают независимую иактуальную информацию о качестве лечебно-диагностического процесса встационарах медицинских организаций непосредственно от судебно-медицинскойслужбы.К настоящему времени не отрегулирован механизм взаимодействия судебномедицинской службы с медицинскими организациями по вопросам клиникоанатомического анализа летальных исходов при различных видах смерти,ненадлежащего оформления медицинской документации и качества оказаниямедицинской помощи.7С учетом особой значимости вопросов сопоставления клинического исудебно-медицинского диагнозов сложилось противоречие между потребностямипрактического здравоохранения и отсутствием нормативной, методической иорганизационной разработанности этой темы.Поиски путей разрешения этих противоречий и составили проблематикуисследованийнатему«Методологическоеобоснованиесопоставлениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов».Цель исследованияНаучнообосноватьиразработатьметодологиюсопоставлениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов на основеанализа случаев летальных исходов в условиях стационаров медицинскихорганизаций.Задачи исследования1.Провестиобеспеченияанализнормативно-методическогосопоставлениязаключительногоиорганизационногоклиническогоисудебно-медицинского диагнозов в судебно-медицинской экспертной практике.2.

Разработать методику сопоставления заключительного клинического исудебно-медицинскогодиагнозовсобоснованиемнеобходимостиеёиспользования в случаях судебно-медицинского исследования трупов лиц,умерших в стационарах медицинских организаций.3. Провести сопоставление заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов в случаях смерти от заболеваний, травм и отравлений иустановить влияние неверного заключительного клинического диагноза нанаступление летального исхода.4.