Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов), страница 6

В предложенной системе сопоставления диагнозовисключен 5-й класс расхождения диагнозов и объединены 3-й и 4-й классы:Класс I: Расхождение диагнозов могло влиять на наступление смертельногоисхода и требовало изменения тактики лечения;29Класс II: Расхождение диагнозов не могло влиять на наступлениесмертельного исхода и не требовало изменения тактики лечения;Класс III и IV: Расхождение второстепенных диагнозов, не связанных стечением основного заболевания [80, 268].В исследовании S. Mazeikiene et al.

(2016) расхождения между диагнозамибыли классифицированы на три категории: полностью не совпадающие,совпадающие частично и совпадающие диагнозы. Для этого проводится сравнениеокончательного клинического и судебно-медицинского диагнозов по отдельностидля основного заболевания или травмы, осложнений и сопутствующей патологии.Если все нозологические единицы и коды для каждого раздела диагнозасоответствуют, то устанавливается, что клиническая и судебно-медицинскаядиагностика совпали. В противном случае устанавливается несоответствие междуклиническим и судебно-медицинским диагнозами [246].Наиболее распространенные ошибки во время определения основногозаболевания связаны с неправильным пониманием патогенеза и танатогенезаосновного заболевания или травмы, а также из-за неправильно сформулированныхдиагнозов.Таким образом, несмотря на технологический и научный прогресс вразличных областях медицины частота клинических диагностических ошибок иложных диагнозов не уменьшается на протяжении нескольких десятилетий.Общим для всех зарубежных стран, в которых проводят сопоставлениезаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, является то,что все они устанавливают сам факт расхождения диагнозов и анализируютпричины диагностических ошибок, но используют для этого различные подходы иметоды.

Доступные для изучения публикации сообщают секционные отчетыотдельных клиник о частоте выявляемых ими диагностических ошибок приразличных видах смерти. Обобщенных сведений об общем количестверасхождений по судебно-медицинской службе отдельной страны нет. Также нетсведений о едином методическом подходе, по которому в зарубежных странахпроизводится сопоставление диагнозов. В литературных источниках мы не нашли,30предусмотрено ли сопоставление диагнозов местным законодательством, и какосуществляютсяформыгосударственногостатистическогоучетаслучаеврасхождения диагнозов. В этой связи в полной мере применить в России опытзарубежных стран в отношении сопоставления заключительного клинического исудебно-медицинского диагнозов не представляется возможным из-за различий восновных методологических подходах и законодательных институтах.Нормативно-методические1.5.проблемысопоставлениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозовПолноценный анализ летальных исходов в стационарах медицинскихорганизацийдолженвключатьвсебясопоставлениезаключительногоклинического диагноза и диагноза, определённого после проведения аутопсии.Однако в настоящее время в деятельности судебно-медицинской экспертнойслужбы существует большая проблема, заключающаяся в отсутствии нормативноправовой основы сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов.Ни один федеральный закон Российской Федерации, ни один из нормативноправовых документов и подзаконных актов Минздрава России, регулирующихдеятельность судебно-медицинской службы в Российской Федерации, не содержатпрямогоуказаниянанеобходимостьсопоставлениязаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов при проведении судебномедицинского исследования (экспертизы) трупов лиц, умерших в стационарахмедицинских организаций [85, 156, 192].

Не существует правил, по которымосуществляется сопоставление заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов. Этот вопрос никоим образом не освящен в учебныхпособияхпосудебноймедицинедлястудентовипоследипломногообразования [94]. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «ОбутвержденииПорядкаорганизацииипроизводствасудебно-медицинскихэкспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РоссийскойФедерации» (далее – Приказ № 346н) прописывает необходимость составлениясудебно-медицинским экспертом диагноза в конце исследовательской части31экспертного документа и заполнения в день исследования медицинскогосвидетельства о смерти в соответствии с требованиями МКБ–10.

Особых указанийв этом нормативном документе на необходимость сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов при поведении анализасмертельного исхода в стационаре медицинской организации нет.В некоторых субъектовых нормативных правовых актах прописывается такаявозможность, однако уровень таких юридических документов представляется явнонедостаточным [87, 116]. В связи со сложившимся правовым вакуумом нафедеральном и субъектовом уровне в некоторых бюро судебно-медицинскойэкспертизы издаются локальные внутренние приказы, предписывающие проводитьсопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов,выполнять анализ случаев летальных исходов в медицинских организациях,изучать структуру и причины ошибок диагностики, предоставлять учреждениямпрактического здравоохранения данные для разработки профилактическихмероприятий по снижению и предупреждению неблагоприятных исходов оказаниямедицинской помощи [52, 54, 55, 57, 68, 104, 111, 115, 116].Согласно Федеральному закону от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственнойсудебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее – ФЗ-73)государственные судебно-экспертные учреждения одного и того же профиляосуществляют деятельность по организации и производству судебной экспертизына основе единого научно-методического подхода к экспертной практике,профессиональной подготовки и специализации экспертов.

Несмотря натребования законодательства, в профессиональной среде врачей – судебномедицинских экспертов отсутствует единый научно-методический подход кправилам сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинскогодиагнозов, составления клинико-анатомического эпикриза [53, 91, 108, 116, 147,202].Компенсировать сложившийся методический вакуум отчасти помогаютрекомендации и справочники по сопоставлению диагнозов, составленные наоснове подходов, разработанных отечественными учеными патологами. Однако32издаваемые методические рекомендации не являются приказами МинздраваРоссии и имеют ограниченную юридическую силу, к тому же очередныевышедшие рекомендации не отменяют предыдущих, зачастую содержатпротиворечия, что в целом не является положительным моментом [195].

Являясьценными учебными пособиями прежде всего для врачей патологоанатомов,названные методические рекомендации не покрывают потребностей врачейсудебно-медицинских экспертов в вопросах сопоставления диагнозов в силу того,чтосудебно-медицинскийдиагнозимеетсущественныеотличияотпатологоанатомического и составляется врачом – судебно-медицинским экспертомпо итогам судебно-медицинского исследования трупа при наступлении смерти отвнешних причин [89, 90, 146, 183].В настоящее время при исследовании трупов лиц, умерших в стационарахмедицинскихучреждений,составлениеклинико-анатомическогоэпикризатрадиционно является обязанностью врача-патологоанатома. Эпикриз являетсяобязательной составной частью медицинских учетных документов и выступаетодним из средств контроля качества оказания медицинской помощи.

Клиникоанатомический эпикриз раскрывает сущность причинно-следственных связейнаступления смерти и по своей сути является одной из форм экспертного анализа[53, 91]. Несмотря на принципиальные различия функциональных обязанностей,административной подчиненности и правовой ответственности, основные методыдиагностики патологоанатома и судебно-медицинского эксперта схожи. В случаяхнаступления летального исхода больного после проведения судебно-медицинскогоисследования трупа и установления причины смерти составление клиникоанатомического эпикриза должно быть обязательной частью работы врача судебномедицинского эксперта.

В то же время нормативно-правовые документы,регулирующиедеятельностьсудебно-медицинскойслужбы,атакжеквалификационные требования и характеристики Минздрава России к должностиврача судебно-медицинского эксперта не несут предписаний, обязывающихсудебно-медицинского эксперта составлять клинико-анатомический эпикриз.Приказ № 346н запрещает оформление кроме процессуального документа33«Заключения эксперта» каких-либо иных документов, в том числе и клиникоанатомического эпикриза. Действующее законодательство Российской Федерациинесет в себе ограничения по составлению судебно-медицинском экспертом любойдокументации, не являющейся частью экспертного исследования. Так, согласноЗакону № 73-ФЗ эксперту запрещено разглашать сведения, ставшие емуизвестными в связи с производством судебной экспертизы. Кроме этого всоответствии со ст.57 УПК РФ и ст.310 УК РФ за разглашение данныхпредварительного следствия предусмотрена уголовная ответственность [190, 191].С процессуальной точки зрения сведения о причине смерти могут бытьпредоставлены судебно-медицинским экспертом лишь с разрешения судебноследственных органов, назначивших судебно-медицинскую экспертизу.

С другойстороны, у здравоохранения есть запрос на получение полной и оперативнойинформации о причине смерти больного в лечебном учреждении и имевшихся приэтом дефектах диагностики и лечения. Результаты такого анализа позволяютвыявить проблемы профессиональной подготовки врачебного персонала иорганизации лечебно-диагностической деятельности, способствуют объективнойоценке дефектов оказания медицинской помощи и предотвращению лечебнодиагностических ошибок. Обязательное составление судебно-медицинскимэкспертом клинико-анатомического эпикриза в случаях исследования трупов лиц,умерших в стационаре, обеспечит полноту информационного наполнениямедицинской карты стационарного больного и ляжет в основу клиникоанатомического анализа полноты и объема оказания медицинской помощибольному.Составляемыйсудебно-медицинскимэкспертомклинико-анатомический эпикриз с отражением недостатков диагностики и лечения,выявленных при исследовании трупа, по своей сути, выступает вариантомэкспертизы качества медицинской помощи.

В этом документе, приобщенному кмедицинской карте стационарного больного, кроме установления причинвозникновения ошибок и их влияние на исход, фиксируются дефекты оформлениямедицинской документации [53, 91, 95].34Таким образом, на сегодняшний день в действующих нормативныхдокументах, регламентирующих деятельность судебно-медицинской службы,отсутствуют правила сопоставления заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов, имеются ограничения по оформлению результатовклинико-анатомического анализа в случаях летальных исходов в стационарахмедицинских организаций.1.6. Организационные проблемы взаимодействия судебно-медицинскойслужбы с медицинскими организациями, оказывающими стационарнуюпомощь, по вопросам клинико-анатомического анализа случаев летальныхисходовВ соответствии с приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н «Обутвержденииноменклатурымедицинскойэкспертизы,медицинскихотносящеесякорганизаций»ведениюбюросудебно-федеральногоорганаисполнительной власти в сфере здравоохранения, представляется медицинскойорганизацией особого типа и является самостоятельным хозяйствующимсубъектом с обособленным бюджетом [151].