Диссертация (Методологическое обоснование сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов), страница 9

Наибольшее количество умершихприходилось на возраст от 41 до 60 лет (39,0%), из них удельный вес мужчинсоставил 84,2%, а доля женщин 15,8%. В остальных возрастных группахпроисходило заметное снижение количества летальных исходов. Среди лицтрудоспособного возраста преобладали мужчины – 83,6% случаев. Характеристикаумерших пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 2.Таблица 2Характеристика умерших пациентов по полу и возрастуВозрастные группыПол18-40 лет41-60 лет61-80 летАбс.Уд. весАбс.Уд. весАбс.Уд.

ВесМужчины166926,2209032,8116018,2Женщины3425,43936,271211,2В течение первых суток после поступления в стационар скончался каждыйтретий пациент, удельный вес умерших в срок от 1 до 3 суток составил 24,0%. Доляумерших в сроки от 4 до 7 суток составила 17,8%, а в срок от 8 до 14 суток – 14,3%.47Доля умерших после 14 суток пребывания в стационаре составила 11,0% (табл.

3).Средний срок стационарного лечения больных составил 4 суток.Таблица 3Характеристика сроков стационарного лечения пациентовСроки стационарного леченияАбс. ЧислоУдельный весдо 1 суток209332,91-3 суток153024,04-7 суток113417,88-14 суток90714,315-30 суток4487,0свыше 30 суток2544,0В стационарах смерть больных наиболее часто регистрировалась вреанимационном (47,2%), травматологическом (23,1%), терапевтическом (9,7%) ихирургическом отделениях (9,4%). Гораздо реже имелись наблюдения смертибольных в нейрохирургическом, неврологическом, приемном отделении иотделенияхтерапевтическогопрофиля:инфекционном,неврологическом,кардиологическом (табл.

4).Таблица 4Характеристика профиля отделений медицинских организацийРеанимационноеАбс.число3002Уд.вес47,22.Травматологическое147223,13.Терапевтическое6219,74.Хирургическое5979,45.Нейрохирургическое3014,76Неврологическое2153,47.Приемное941,58.Кардиологическое510,89.Пульмонологическое130,2Non\n1.Отделения медицинских организаций48Частота распределения различных групп заключительных клиническихдиагнозов:заключительные клинические диагнозы с первоначальными причинами смертиот болезней органов кровообращения – 1085,заключительные клинические диагнозы с первоначальными причинами смертиот болезней органов дыхания – 178,заключительные клинические диагнозы с первоначальными причинами смертиот болезней органов пищеварения – 157,заключительные клинические диагнозы с первоначальными причинами смертиот травмы головы – 3296,заключительные клинические диагнозы с первоначальными причинами смертиот травмы груди и живота – 473,заключительные клинические диагнозы с первоначальными причинами смертиот отравлений – 1172.Наименование и количество материалов, использованных в настоящемисследовании, представлены в таблице 5.Таблица 5Наименование и количество материалов исследованияNon\nНаименование материалов исследованияКоличество1.Нормативные правовые акты Российской Федерации152.Научная, учебная и научно-методическая литература2363.4.5.6.Ежегодники и бюллетени с показателями судебно-экспертнойдеятельности и научно-методической работы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за2014-2018гг.Архивные материалы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за 2014-2018гг.(«Заключения эксперта» и «Акты судебно-медицинского исследованиятрупов»)Медицинские карты стационарного больного медицинских организацийМосковской области за 2014-2018гг.Федеральное статистическое наблюдение № 14 «Сведения одеятельности подразделений медицинской организации, оказывающихмедицинскую помощь в стационарных условиях» по Московскойобласти за 2014 - 2018 годы.10636663665492.3.

Методы исследованияВ настоящем диссертационном исследовании в соответствии поставленнымзадачам применены наиболее адекватные методы исследования: общенаучные,методы логического мышления, выборочный, экспертный, аналитический,ретроспективный клинико-анатомический анализ, сравнительно-историческийметод и метод системного анализа, методы организационного моделирования идругие методы исследования.Статистический анализ проводили с помощью программ Excel 2016(Microsoft, USA) и IBM SPSS Statistics 25 (IBM, USA). Для качественныхпеременных рассчитывали абсолютные (n) и относительные (%) частоты.Сравнение частот встречаемости значений качественных переменных в двухгруппах проводили с помощью двустороннего точного критерия Фишера.

Значениеp с помощью данного критерия рассчитывается по формуле:p=(A + B)! ∗ (C + D)! ∗ (A + C)! ∗ (B + D)!,A! ∗ B! ∗ C! ∗ D! ∗ N!где A, B, C, D – это значения полей таблицы сопряжённости 2х2, N – общееколичество наблюдений. Статистическая значимость была установлена на уровне0,05: если значение p было более 0,05, делали вывод об отсутствии статистическизначимых различий, если менее 0,05 – об их наличии. При множественныхсравнениях проводили поправку Бонферрони: рассчитанное значение р умножалина количество сравнений.Для анализа влияния качественных факторов на расхождение диагнозоврассчитывали отношение рисков (ОР) по формуле:ОР =A ∗ (C + D),C ∗ (A + B)где, A – это количество историй болезни с расхождением диагноза и сналичием анализируемого фактора, B – количество историй болезни безрасхождения и с наличием анализируемого фактора, С – количество историйболезни c расхождением и с отсутствием анализируемого фактора, D – количествоисторий болезни без расхождения и с отсутствием анализируемого фактора.50Границы двустороннего 95% доверительного интервала (95% ДИ) рассчитывали поформулам:нижняя граница 95% ДИ = (ОР)−1,96√верхняя граница 95% ДИ = BD+A(A+B) C(C+D) ;(ОР)+1,96√BD+A(A+B) C(C+D) .В случае, если границы доверительного интервала ОР не включали 1, тоделали вывод о статистически значимом увеличении (ОР>1) или уменьшении(ОР<1) риска расхождения диагноза.51ГЛАВА 3.

РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ СОПОСТАВЛЕНИЯЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ В СЛУЧАЯХ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ ВСТАЦИОНАРАХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙНа основании анализа законодательных актов и современных литературныхданных нами разработана методика сопоставления заключительного клиническогои судебно-медицинского диагнозов в случаях судебно-медицинского исследованиятрупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций.Методика сопоставления заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов состоит из предварительного анализа медицинской картыстационарного больного и структуры заключительного клинического диагноза,сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозовпо всем рубрикам, определения причины расхождения, и заключительного этапа,включающего в себя установление влияния неверного клинического диагноза нанаступление летального исхода.Первый этап – изучение медицинской карты стационарного больного,предварительныйанализструктурызаключительногоклиническогодиагноза.При изучении медицинской карты стационарного больного обращаютвнимание на объективность клинических данных, своевременность и объемпроведенных пациенту диагностических и лечебных мероприятий.При анализе структуры заключительного клинического диагноза принимаютво внимание соответствие заключительного клинического диагноза следующимкритериям:- структурности;- нозологичности;- полноты диагностики;- этиопатогенетичности;52- достоверности;- своевременности.При оценке диагноза по критерию структурности обращают внимание наналичие и полноту заполнения его обязательных рубрик: основное заболевание,осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания, коморбидныезаболевания при наличии.

Составленный заключительный клинический диагнозможет быть правильно рубрифицирован или неправильно рубрифицирован, то естьсодержать неверный порядок рубрик, или нерубрифицирован.Оценкадиагнозапокритериюнозологичностиподразумеваетегосоответствие терминологии, используемой МКБ-10. Рубрики диагноза не должнысодержать в себе малоинформативные термины и аббревиатуры, немедицинскиетермины, неспособные отразить состояние здоровья пациента, а приведенныеродовые понятия должны подкрепляться конкретными нозологическими формами.Полнота оформления диагноза заключается в том, что отдельныенозологические единицы могут содержать в себе дополнительные характеристики,расшифровывающие клинико-анатомическую форму, тип течения, степеньактивности и стадию заболевания, травмы или отравления.Заключительныйклиническийдиагноздолженсоответствоватьпатогенетическому принципу, то есть содержать в себе логическую обоснованностьи закономерные причинно-следственные связи, возникающие по ходу клиническоготечения болезни, травмы или отравления.

Недопустимо включение в рубрику«основное заболевание» нескольких нозологических форм, относящихся к общемуклассу болезней, но с разной этиологией и патогенезом.Однозначность заключительного клинического диагноза не допускаетуказание нозологических форм со знаком вопроса.Достоверность клинического диагноза должна подтверждаться результатамиобъективных клинических данных, инструментальных и лабораторных методовисследования.

Анализируя диагноз по критерию достоверности, делают вывод о еговерификации или о том, что диагноз не верифицирован медицинскимиобследованиями и технологиями.53Своевременность клинического диагноза подразумевает сроки установлениядиагноза больному при его поступлении в стационар медицинской организации.Клинический диагноз, определённый незадолго до наступления смерти больного, атакже диагноз, установленный посмертно, не могут быть признаннымисвоевременными.Второйэтап–аналитическоесопоставлениезаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов по всем рубрикам:- по основному заболеванию;- по коморбидным заболеваниям (конкурирующему, сочетанному, фоновому– при наличии);- по смертельному осложнению;- по сопутствующим заболеваниям.При сопоставлении диагнозов устанавливают факт наличия или отсутствиянесовпадения конкретной нозологической формы в любой рубрике диагноза.Расхождение заключительного клинического и судебно-медицинскогодиагнозов устанавливают при следующих вариантах:1) несовпадение по сущности нозологической формы;2) несовпадение по этиологии заболевания;3) несовпадение по характеру патологического процесса;4) несовпадение по локализации патологического процесса, повреждения;5) несовпадение по полноте диагностики повреждений: случаи гипергиподиагностики;6) неверное оформление заключительного диагноза;7) несвоевременность установления клинического диагноза.Расхождением заключительного клинического и судебно-медицинскогодиагнозов является несовпадение конкретной нозологической формы в любой изего рубрик, по ее сущности, этиологии, характеру патологического процесса илокализации, а также случаи гипо-или гипердиагностики и несвоевременностиустановления диагноза.54Третий этап – определение причины расхождения диагнозов.При установлении факта расхождения диагнозов определяют причинырасхождения диагнозов, которые могут лежать как в объективной, так исубъективной плоскости.К объективным причинам расхождения заключительного клинического исудебно-медицинского диагнозов относят:- кратковременность пребывания больного в медицинской организации;- трудность диагностики заболевания;- тяжесть состояния больного;- сокрытие больным важной информации, необходимой для диагностики идифференциальной диагностики.К субъективным причинам расхождения заключительного клинического исудебно-медицинского диагнозов относят:- недостаточное обследование;- недоучет клинических данных;- недоучет анамнестических данных;- непроведение лабораторных и инструментальных методов исследования;- неправильная оценка результатов лабораторных и инструментальныхметодов исследования;- непроведение консультаций врачей-специалистов;- переоценка консультации врача-специалиста;-неправильное оформление и построение диагноза.В анализе конкретного случая из всех установленных причин несовпадениядиагнозов необходимо стремиться выделить одну основную причину расхождениядиагнозов, что позволяет в дальнейшем проводить корректный статистическийучет и анализ.Четвертый этап – установление влияния неверного клиническогодиагноза на выбор тактики лечения и наступление летального исхода.Значение каждой из причин расхождения диагноза в наступлении летальногоисхода неодинаково.