Диссертация (Оптимизация фармацевтической помощи детям, страдающим заболеваниями суставов), страница 4

Кроме того, для данного состояния характеренассиметричный олигоартрит, реже – полиартикулярный вариант артрита [53,211].Авторы указывают, что в 90% случаев РеА проявляется в острой форме итребует стационарного лечения. Впоследствии, при правильном и своевременномоказании помощи больные, как правило, выздоравливают [118].Установлено, что иммунные расстройства, способствующие трансформацииострого синовиального воспаления РеА в затяжной хронический характерзаболевания, являются причиной последующего возникновения ЮХА, ЮРА илиювенильного спондилоартрита [53,87].Научные достижения последних лет в вопросах клинической ревматологиии иммунологии привели к разработке и внедрению различных методовдиагностики и лечения ревматических заболеваний у детей и подростков [15].Согласно литературным данным, тактика фармакотерапии в педиатрическойпрактике должна быть направлена на использование оригинальных препаратов,зарегистрированных для применения у детей [12].Вместе с тем, фармакотерапия ЮА до сих пор остается одной из наиболеесложных проблем клинической медицины ввиду хронического прогрессирующеготечения заболевания, нередко резистентного к стандартной терапии [2].Основными принципами лечения всех хронических заболеваний суставов удетей являются: 1) подавление иммунологической и воспалительной активностипроцесса; 2) купирование системных проявлений и суставного синдрома; 3)сохранение функциональной способности суставов; 4) предотвращение/замедление деструкции суставов и инвалидизации пациентов; 5) достижениеремиссии; 6) повышение качества жизни больных и минимизация побочныхэффектов лекарственной терапии.Многие авторы солидарны во мнении, что терапия ЮА носит комплексныйи этапный характер и предполагает использование препаратов, влияющих наразличные звенья патологического процесса [121,160].Между тем, длительность и интенсивность терапии зависят от формыартрита и активности процесса.

Так, в активный период заболевания пациенты21нуждаются в стационарном лечении, в неактивный период (ремиссию) вамбулаторном диспансерном наблюдении. Кроме того, аутоиммунныезаболевания характеризует высокий риск лекарственных взаимодействий, в товремя как терапевтический диапазон многих препаратов достаточно узкий [87].Между тем, ранняя, интенсивная терапия – наилучшее средство достиженияполного контроля над течением заболевания и ремиссии [212,215].Согласно классификации, принятой на 5-м заседании Международной лигипо борьбе с ревматизмом ВОЗ (1993 г.), противоревматические лекарственныепрепараты подразделяются на: «модифицирующие симптомы препараты» нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и глюкокортикоидныесредства (ГК); «модифицирующие болезнь препараты» - нецитотоксические /цитотоксические и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и«средства, контролирующие течение заболевания» [3,27,43,44, 199].НПВС относятся к числу наиболее важных «симптоматических» средств,применяемыхдлялеченияревматическихболезней,оказываяпротивовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий эффект и снимаясуставной синдром за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента,ответственного за синтез простагландинов - медиаторов воспаления.

Однаконеобходимо учитывать, что данная группа препаратов средства не останавливаетпрогрессирование болезни и деструкцию суставов [85,98,153]. При назначениипрепаратов важно учитывать, что список разрешенных к применению у детейНПВС ограничен по возрастным параметрам, а рациональный подход к выборуНПВС для длительного приѐма у детей с ревматическими заболеваниямипредусматривает предпочтение препаратам с меньшим риском возникновенияНПВС – гастропатий [30,113,144,202, 210].Анализ литературных источников показал, что наиболее эффективными ибезопасными препаратами в составе комплексной терапии различных формамЮА являются следующие НПВС: Диклофенак; Ибупрофен; Мелоксикам;Пироксикам и др.Важным аспектом фармакотерапии является то, что монотерапия НПВСдолжна проводиться не более 6-12 недель до постановки достоверного диагноза.НПВС применяются в максимально эффективной дозе минимально возможныйсрок.Глюкокортикостероиды (ГК) применяются с целью купированияостровоспалительных изменений в суставах, контроля активности системныхпроявлений.

ГК контролируют лишь симптомы заболевания, однако непредотвращают прогрессирование деструкции костно-хрящевой ткани и22инвалидизации больного. При этом авторы указывают на необходимостьприменения ГК в сочетании с иммуносупрессантами.В детской практике также существует опыт перорального применения ГК илокального (внутрисуставного) - при экссудативных изменениях в суставах исистемное (пульс – терапия) введение препаратов при неэффективности другихметодов лечения системных проявлений ЮА.Однако Алексеева Е.И. с соавт. подчеркивает нецелесообразностьназначения ГК для перорального применения в качестве препаратов первого рядау детей с системными, а в особенности, суставными формами ЮА [44,123].В целом же, в результате изменения парадигмы лечения хроническихвоспалительных заболеваний суставов у детей, применение таблетированныхформ ГК постепенно уходит из клинической практики, в доказательство этогоавторы ссылаются на опасность развития гормонозависимости.

Более того, вслучае длительного и бесконтрольного применения велика опасность нарушенияфункций роста и развития ребенка, что объясняет осторожность назначения ГКдетям младше 5 лет и в препубертатном периоде [44].По мнению отечественных исследователей, иммуносупрессивная терапия,предполагающая устранение аутоиммунных нарушений и тормозящая суставнуюдеструкцию, должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной иначинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3–6 месяцевболезни [4,160,166].На сегодняшний день препаратом первого выбора во всех странах притерапии различных форм ЮА является Метотрексат (МТХ), в клиническойпрактике за ним прочно закрепилось название «золотой стандарт» лечения ЮА[16,125,196, 199].МТХ обладает хорошим профилем безопасности, применяется пероральноили внутримышечно один раз в неделю.

Для снижения риска развития побочныхэффектов МТХ больным назначают фолиевую кислоту (в дозе 1–5 мг) в дни,когда препарат не применяется.Определены общепринятые схемы лечения ЮА и дозирования основныхпрепаратов. Так, у больных с олигоартритом МТХ применяется в дозе 10–15мг/м2/нед., при полиартритическом варианте в дозе 15–25 мг/м2/нед., а присистемном варианте МТХ используется в дозе 20–25 мг/м2/нед. (в случаенеэффективности при системном варианте ЮА назначается пульс-терапия с МТХв дозе 50 мг/м2/нед., в течение 8 недель) [119,213].Считается, что в случаях, когда терапевтический потенциал монотерапииЮА исчерпан и неэффективен, обосновано применение комбинированной23иммуносупрессивной терапии.

Отечественные и зарубежные ученые солидарныво мнении об эффективности комбинации цитостатического препаратаМетотрексата и нецитостатических иммуносупрессантов: Циклоспорин А (втерапии системного артрита, в частности, с поражением глаз); Сульфасалазин,Лефлуномид (в терапии других форм артритов) [3,122,154,182,188].Американской коллегией ревматологии (American College of Rheumatology,ACR) разработаны подходы фармакотерапии ЮА, которые включают 4 схемытерапии, сопоставимые также и с действующими немецкими рекомендациями(2012 г.) [178].Так, лечение олигоартрита с поражением до 4 суставов при отсутствиивысокой активности процесса ученые рекомендуют начинать с монотерапииНПВС, в случае неэффективности и прогрессирования рекомендовано переходитьк внутрисуставному введению ГК, в дальнейшем предусматривается назначениеМТХ, однако он может быть заменен на сульфасалазин у больных сэнтезитассоциированной формой ЮА. В случае высокой активности ипрогрессирования заболевания авторы указывают на необходимостьвнутрисуставных введений ГК или парентерального назначения МТХ.

Длябольных с поражением 5 суставов и более рекомендовано назначение МТХ, атакже НПВС и ГК (локально). Через 3–6 месяцев при отсутствии положительнойдинамики необходимо назначать ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНОальфа).Третья схема предусматривает терапию пациентов с активными системнымипроявлениями, так в частности - назначение системных ГК, а при невысокойактивности курс НПВС. В дальнейшем рекомендуется переход на ингибиторинтерлейкина-1 (ИЛ-1), который в тяжелых случаях предлагается как препаратвыбора для начального лечения.

В четвертой схеме описывается терапияпациентов с системным ЮА, в настоящий момент имеющих активный артрит.Таким больным рекомендовано начинать терапию с МТХ в сочетании с НПВС иГК (локально), затем через 3 месяца решать вопрос о назначении блокаторовФНО-альфа или ингибитора ИЛ-1 [185,194].Многие авторы едины во мнении, что полностью контролирующих болезньпрепаратов на сегодняшний день нет. Однако с раскрытием ключевой ролицитокинов в патогенезе основных форм ЮА появилась особая группа средств генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые наилучшимобразом приостанавливает прогрессирование деструкции суставов иинвалидизацию больных [103,198].24Новый класс препаратов напрямую воздействует на цитокины и клетки,участвующие в воспалении при ЮА, такие как антитела к фактору некрозаопухоли – ФНО- альфа (инфликсимаб, адалимумаб), блокаторы рецепторов кФНО- альфа (этанерцепт), анти-интерлейкин (ИЛ-1) - антитела (анакинра) иантитела к «В» клеткам (ритуксимаб) [27].Особое значение ГИБП – эффективность в случае отсутствия результата отиммуносупрессивной терапии в течение 6-12 месяцев [166].Российские ученые отмечают, что применение ГИБП в педиатрическойревматологии сопряжено с некоторыми трудностями, среди которых авторывыделяют: побочные эффекты (риск злокачественных образований иаутоиммунных процессов), трудоемкость и периодичность применения этихпрепаратов, а также высокая стоимость препаратов [32].Помимо медикаментозного воздействия, в терапии ЮА отдельное местозанимает физиотерапевтические методы лечения – электро/ светолечение,фонофорез, лечебные грязи, парафиновые ванны.

Авторы отмечают, что этиметоды относятся к второстепенным, улучшающим общее состояние больного, имогут применяться в отсутствие острой фазы заболевания [160].Целью лечения РеА у детей отечественные ученые называют ликвидациюпричинного фактора – инфекционного агента,а также излечение либодостижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии суставного синдрома [145].Так, в терапии РеА выделяют три основных направления лечения этиотропное, патогенетическое, симптоматическое [53].Так в частности, основной целью этиотропного воздействия являетсяантибиотикотерапия, соответствующая типу инфекционного агента [144].В соответствии с этим, определены принципы терапии острого ихронического хламидийного РеА, которые заключаются в использованииантибиотиков групп макролиды, тетрациклины (детям с 8 лет) и фторхинолоны(детям с 12 лет).

Терапия РеА, ассоциированного с кишечной инфекцией,предполагает использованиеантибиотиковгрупп аминогликозидов,фторхинолонов и цефалоспоринов. В качестве симптоматического леченияотечественные авторы предлагают назначение НПВС (в том числе локальногоприменения) и внутрисуставные инъекции ГК с учетом динамикивоспалительного процесса в суставах. Патогенетическая терапия осуществляетсяпутем назначения иммуносупрессивного препарата - Сульфасалазин. В отдельныхслучаях необходимо применять иммуностимулирующие средства в сочетании сантибиотикотерапией [43,145].25Организация медицинской и фармацевтической помощи детям с ЗСна территории РФМедицинская помощь детям с ЮА на территории РФ осуществляется вамбулаторных и стационарных условиях [44].Отечественные ученые подчеркивают, что, несмотря на социальнуюзначимость и рост ревматической заболеваемости, служба, оказывающаяспециализированную ревматологическую помощь детям, на территории РФ несформирована [133].Согласно федеральному приказу «Порядок оказания медицинской помощидетям с ревматическими болезнями» (МЗРФ №1074 от 6.12.2010 г.) ирегиональному документу «Порядок оказания медицинской помощи детям сревматическими болезнями в Белгородской области» (№343 от 3.03.2011 г.),первичная ревматологическая помощь детям (амбулаторная) оказываетсяучастковым врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом), вто время как специализированная (стационарная) помощь осуществляется врачомревматологом, прошедшим повышение квалификации по вопросам педиатрии идетскойревматологии,иливрачом-педиатром,осуществившимпрофессиональную переподготовку по специальности "ревматология" и повопросам детской ревматологии.Вместе с тем, в литературе обстоятельно обсуждается проблема отсутствияв перечне врачебных специальностей субспециальности «детская ревматология».Так, авторы подчеркивают, что амбулаторный приѐм детей сревматическими болезнями, в основном, ведут участковые врачи-педиатры, невсегда имеющие специальную подготовку в области детской ревматологии.Исследователями поднимается вопрос необходимости создания условий дляранней диагностики ревматических заболеваний у детей в условиях первичногозвена здравоохранения, а также выделения специализированных отделений икоечного фонда в стационарном звене (сегодня он объединен с кардиослужбой)[62,80,86].Наряду с этим, авторы обеспокоены слабой информированностьюнаселения о ревматических заболеваниях суставов [133].Лекарственная помощь детям с заболеваниями суставов осуществляется врамках федеральных медико-экономических стандартов медицинской помощидетям с ЮА (2012г.), в которых указаны необходимые медицинские илабораторные мероприятия, а также перечень лекарственных средств (ЛП) суказанием их суточных и курсовых доз.