Диссертация (Оптимизация фармацевтической помощи детям, страдающим заболеваниями суставов), страница 3

Последние 30 лет ведутся активныедискуссии по этому вопросу, причину которых проф. Насонов Е.Л. видит вотсроченности на неопределенное количество лет нозологического исхода игетерогенности заболевания, а также возрастной эволюции патологии [122].В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10)юношеский артрит включен в рубрику М08:М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит; М08.2 — юношеский(ювенильный) артрит с системным началом; М08.3 — юношеский (ювенильный)полиартрит (серонегативный); М08.4 — пауциартикулярный (-олиго) юношеский(ювенильный) артрит; М08.8 — другие ювенильные артриты; М08.9 —юношеский артрит неустановленный [122].Кроме того, существуют три зарубежные классификации ЮА, которые заопределенными исключениями являются эквивалентами друг друга:1)классификация ювенильного ревматоидного артрита Американскойассоциации ревматологов (АСR);2)классификация ювенильного хронического артрита Европейской лигипротив ревматизма (EULAR);3)классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Всемирнойлиги ревматологических ассоциаций(ILAR) [4].Отечественные авторы подчеркивают, что, в частности, классификацияILAR не является идеальной, она нуждается в доработке, так как примерно 20%детей с артритом не соответствуют критериям ни одной категории или16удовлетворяют критериям сразу нескольких категорий.

А от широкогоиспользования термина «ювенильный идиопатический артрит», под которымзарубежные коллеги объединяют все артриты у детей, отечественные ученыерекомендуют воздержаться и употреблять ситуационно в научных исследованияхи зарубежных публикациях [71,166].В нашей стране в 80-е годы ХХ столетия группой московских ученых (А.В.Долгополова, А.А. Яковлева, Л.А.

Исаева) предложена отечественнаяклассификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), которая позволяетврачу сформулировать более развернутое описание диагноза.Отечественная классификация ЮРА (1981 г.)-Клинико - анатомическая характеристика• суставная форма (с поражением / без поражения глаз): полиартрит; олигоартрит;суставно-висцеральная форма; синдром Стилла; аллергосептический синдром; сограниченными висцеритами.-Клинико-иммунологическая характеристика: ревматоидный фактор (РФ)«положительный»;РФ«отрицательный»;течениеболезни:быстропрогрессирующее; медленнопрогрессирующее;без заметногопрогрессирования;-Степень активности: высокая; средняя; низкая; рентгенологическая стадия: I —околосуставной остеопороз; признаки выпота в полость сустава, II — те жеизменения и сужение суставной щели; III — распространѐнный остеопороз;выраженная костно-хрящевая деструкция, IV — изменения, присущие I–IIIстадиям и анкилозы;-Функциональная способность больного: сохранена/ нарушена по состояниюопорно-двигательного аппарата/нарушена по состоянию глаз или внутреннихорганов [46].Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении ЮА, ихэтиология и патогенез во многом остаются неясными.

Большинство форм ЮАявляются аутоиммунными самоподдерживающимися процессами, для которыххарактерно хроническое прогрессирующее течение и постепенное развитиедеструкции мягких тканей, хряща и костей [5,87,165].Ювенильный ревматоидный артритТермином«Ювенильныйревматоидныйартрит»обозначаютсамостоятельную нозологическую единицу, являющуюся эквивалентомистинного ревматоидного артрита взрослых, когда в течение более 3 месяцевимеются минимум 2 из 5 следующих признаков: симметричный полиартрит споражением верхних и нижних конечностей; вовлечение мелких суставов кистей17(«ревматоидная кисть»); деструктивный артрит; наличие ревматоидных узелков;позитивность («+») по ревматоидному фактору (РФ), в титре 1:40 и выше[43,71,109].В основе развития заболевания лежит активация клеточного и гуморальногозвена иммунитета.

Существует общее мнение о том, что ЮРА —полиэтиологическое (гетерогенное) по своему генезу заболевание. Развитие ЮРАв этом случае связывают с перенесенной острой респираторной вируснойинфекцией (ОРВИ), кишечными инфекциями, инфицированием хламидиями,микоплазмами, β-гемолитическим стрептококком и др. Немаловажное значениеиграет и наследственная предрасположенность [42].Иммунное воспаление является причиной развития хронического синовита,а также деструкции хрящевой и костной ткани суставов, что и впоследствииприводит к инвалидизации, а при системных проявлениях ЮРА — смертипациентов. По причине неизвестности этиологии ЮРА, лечение предполагаетдостижение контроля над течением заболевания [3,180].Системный вариант ЮА (СЮА) является одним из самых тяжелыхвариантов артрита у детей.

Как правило, развивается у детей 1-7 лет.Постановлением Правительства России от 26.04.2012г. № 403 СЮА внесен вперечень орфанных (редких) заболеваний [100]. В структуре ЮРА данная формаартрита составляет 10-20% случаев с высокой частотой развития деструкциисуставов и многих жизнеугрожающих состояний. Истинному СЮА предшествуетлихорадка (в течение как минимум 2х недель) в сочетании с двумя или болеепризнаками: эритематозная сыпь, увеличение лимфоузлов, гепато/ спленомегалия,серозиты [122].СЮА требует агрессивной тактики лечения ввиду частой рефрактерности кстандартной антиревматической терапии, в связи с чем, зачастую возникаютсложности в подборе адекватного эффективного лечения и при курациипациентов.

Между тем, согласно литературным данным, 11–40% детей ссистемной формой ЮА со временем выздоравливают [109,127,204].Существует концепция самостоятельности системного ЮА как отдельногозаболевания, в то же время в литературе обсуждается его принадлежность кгруппе аутовоспалительных заболеваний [177].Между тем, по мнению ведущих отечественных ученых, СЮА следуетрассматривать как аутовоспалительный синдром, а не как классическоеаутовоспалительное заболевание [44].Полиартикулярный вариант составляет 30–40% случаев ЮРА;серопозитивный / серонегативный по РФ; характерно симметричное поражение18более 4-х суставов или групп
суставов, как правило, крупных и мелких суставов;возможно подострое / хроническое течение.Олигоартикулярный вариант составляет 50% случаев ЮРА; как правило,персистирующий - с поражением до 4-х суставов, либо прогрессирующий увеличение количества пораженных суставов после 6 месяцев болезни.

Возможенподтип с ранним началом, который развивается в возрасте от 1 года до 5 лет,встречается преимущественно у девочек (85%). Для данного варианта артритахарактерно поражение коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястныхсуставов, преимущественно асимметричное. Подтип с поздним началом (10–15%случаев ЮРА) зачастую развивается в возрасте 8–15 лет. Болеютпреимущественно мальчики (90%). При данном варианте артрита ассиметричнопоражаются суставы преимущественно нижних конечностей (пяточные области,суставы стоп, тазобедренные суставы), поясничный отдел позвоночника [110].В целом, ЮРА - неуклонно прогрессирующее заболевание неизвестнойэтиологиисосложнымаутоагрессивнымпатогенезом.Отдельнымдиагностическим признаком при ЮРА является - поражение глаз: дву/односторонний увеит (иридоциклит), который в зависимости от тяжести теченияможет быть - острым, подострым, хроническим [43,109].Функциональная нетрудоспособность детей с ЮРА часто встречается ужена ранней стадии заболевания и прогрессирует у большинства пациентов.

У 48%больных тяжелая инвалидность развивается в течение первых 10 лет заболевания.Зарубежные ученые подчеркивают, что ремиссия ЮРА наступает в 17% - 37%случаев, однако частота наступления тяжелой инвалидности находится вдиапазоне от 4% до 52% [27,63,128,184,208].В 1985 году в нашей стране наряду с диагнозом ЮРА выделен терминювенильный хронический артрит (ЮХА), который в дебюте заболевания терминявляется объединяющим для всех форм хронических артритов [70,162].Именно хронические артриты, по мнению большинства ученых, остаютсянаиболее частой причиной инвалидизации ребенка [166].Спустя время, при стойком прогрессировании артрита у ребенка, признакахразрушения пораженных суставов, вовлечении в патологический процессвнутреннихоргановиопределенныхиммунологическихсдвигахкатамнестическое наблюдение позволяет поставить окончательный диагноз ивыработать тактику фармакотерапии [42].В структуре ревматических заболеваний детского возраста в последнеедесятилетие значительно возрос удельный вес реактивных артритов (РеА),19который относится к группе инфекционных артропатий с непрямыминфицированием сустава [120,209].Авторы отмечают, что в структуре суставной заболеваемости детей, РеАнаходится на первом месте, опережая по частоте встречаемости ЮРА[54].РеА относится к группе HLA B27 – ассоциированных заболеваний,входящих в группу серонегативных спондилоартропатий.

В структуре МКБ-10РеА включен в группу М02 – Реативные артропатии.Частота РеА в структуре ревматических заболеваний в различных странахмира составляет от 8-41%. Отечественные авторы обращают внимание, что средивсех ревматических заболеваний в нашей стране распространенность РеАу детей до 14 лет составляет 56%, у подростков- 37% [145,187].К РеА относят воспалительные негнойные («стерильные») заболеваниясуставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений после кишечнойинфекции (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidisи др.), урогенитальной инфекции (Chlamydia trachomatis) или инфекцииреспираторного тракта (Streptococcus pyogenes, Chlamydophila pneumonia и др.).РеА, ассоциированный с кишечной (энтерогенной) инфекцией и инфекцией,вызванной Chlamydia trachomatis, развивается преимущественно у генетическипредрасположенных лиц (носителей антигена HLA-B27) и относится к группесеронегативных спондилоартритов (МКБ -10) [53].Этиологическая структура РеА разнородна, а генез реактивных артритов досих пор остается предметом дискуссии.

Вместе с тем, каждый год выявляется всеболее широкий спектр возбудителей, ответственных за развитие реактивногоартрита.Индуктором воспалительных изменений в суставах при возникновенииэнтерогенных артритов являются патологические иммунные процессы, которыевозникают под влиянием микробов в стенке самого кишечника. А в патогенезеурогенного варианта РеА основная роль отводится развитию гипериммунногоответа организма на прямую инвазию микроорганизма в полость сустава или наинфекцию, имеющуюся вне сустава.Между тем, согласно исследованиям зарубежных авторов, в 80% случаеввозникших РеА у детей, четко прослеживается связь с ранее перенесеннойвирусной инфекцией [120].Диагноз «Реактивный артрит» ставится на основании диагностическихкритериев, принятых на 3-м Международном Совещании по РеактивнымАртритам в Берлине в 1996 году [197].20Так в частности, при РеА происходит ассиметричное поражение суставов(коленные, голеностопные, пальцев), преимущественно нижних конечностей потипу моно-/олигоартрита (до 4-х суставов), поражение крестцово- подвздошныхсочленений (сакролеит) и вышележащих отделов позвоночника (спондилоартрит)[44].Классическим проявлением РеА является болезнь Рейтера, котораяхарактеризуется триадой клинических симптомов: уретрит, конъюнктивит - у 3060% больных, артрит.