Автореферат (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 6

Поэтому, по нашему мнению,его применение будет способствовать как улучшению результатов поиска основного источника боли, так и обеспечит исчерпывающую диагностику любой дегенеративно-дистрофической патологии рассматриваемых структур позвоночника и таза.В целом, решение четвертой задачи исследования, непосредственно связанное с целью работы, позволило реализовать ее раздел, касающийся разработки диагностической тактики у профильных больных.При решении третьей задачи, представленном в пятой главе исследования,была построена конечно-элементная модель позвоночника и таза, при созданиикоторой учитывали истинные позвоночно-тазовые взаимоотношения здоровогочеловека, находящегося в положении стоя.

Данная модель позволила изучить25напряжения и деформации, которые возникают в различных отделах позвоночника при статических деформациях, характерных для пациентов с КВС, и могутявляться предпосылкой к развитию дегенеративных изменений (Рисунок 4).а)б)в)Примечание – а) перемещения седьмого шейного позвонка С7 (желтая стрелка и буква «В» нарисунке) и жесткая фиксация области головок бедренных костей (буква «А» на рисунке); б)эффективные напряжения по Мизесу для позвонков при увеличении антеверсии таза; в) эффективные напряжения по Мизесу для позвонков при уменьшении антеверсии таза.Рисунок 4 – Конечно-элементная биомеханическая модель позвоночнотазового комплексаТак, для гиперлордотического сагиттального профиля, характерного дляпациентов с КВС с превалированием коксартроза, наибольшие напряжения поМизесу (до 218 МПа) возникают в области дугоотростчатых суставов поясничных позвонков, и в передних отделах тел верхних грудных позвонков.

При нарастании антеверсии таза напряжения представленных локализаций в позвонкахувеличиваются.Для гиполордотического сагиттального профиля, характерного для пациентов с КВС с превалированием ДДЗП, наибольшие напряжения возникают взадних отделах поясничных позвонков (до 75 МПа), в крестце (до 60 МПа), атакже в передних отделах грудных позвонков (до 80 МПа).Решение пятой задачи нашей научной работы представлено в шестойглаве. Данная задача предполагала проведение анализа диагностических ошибоки факторов риска получения неудовлетворительных результатов хирургического26лечения пациентов с сочетанными дегенеративно-дистрофическими изменениями тазобедренных суставов и позвоночника, а также определение путей их профилактики.Был проведен анализ результатов лечения 60 профильных больных контрольной группы в сроки от 8 до 12 мес.

после эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу деформирующего артроза. В результатеконтрольного обследования на основании совокупности субъективных и объективных данных все полученные исходы были разделены на хорошие (16 пациентов или 26,7%), удовлетворительные (28 больных или 46,6%) и неудовлетворительные (16 пациентов или 26,7%).При детальном анализе выборки больных с неудовлетворительными исходами хирургического лечения были выделены семь типовых причин, предрасполагающих к достижению полученного результата.Первой причиной неудовлетворительных исходов лечения профильныхпациентов стали диагностические ошибки, допущенные при верификации основного источника болевого синдрома и имевшие место в двух клинических наблюдениях (3,3%).

В обоих случаях у пациенток, перенесших эндопротезированиетазобедренного сустава, основным источником болевой импульсации являлисьподвергнутые дегенеративно-дистрофическим изменениям пояснично-крестцовые позвоночно-двигательные сегменты, в то время как характер и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренных суставах соответствовала возрастной норме.Другой наиболее частой причиной неудовлетворенности пациентов результатами артропластики тазобедренного сустава являлась декомпенсация дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, наступившая послевыполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и характерная для лиц с выраженными и длительно существующими дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночно-двигательных сегментах (4 пациентаили 6,7%).Третьей причиной получения неудовлетворительных результатов хирургического лечения, встретившейся в одном клиническом случае (1,7%), стала имплантация чашки эндопротеза выше анатомического центра ротации тазобедренного сустава у пациентки без выраженного дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментов, имевшихвозможности для компенсации.

Высокое расположение центра ротации эндопротеза из-за некорректной имплантации ацетабулярной чашки привело к увеличению антеверсии таза, что стало причиной увеличения поясничного лордоза и декомпенсации ДДЗП с усилением болевого синдрома в пояснице.27Четвертым предрасполагающим к получению неудовлетворительных результатов фактором стало удлинение нижней конечности при эндопротезировании, имевшее место в двух клинических наблюдениях (3,3%), и послужившеепричиной декомпенсации ДДЗП с усилением боли в поясничной области.Еще одной причиной неудовлетворительного исхода эндопротезированиятазобедренного сустава у пациентов с неригидной компенсаторной сколиотической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника являлся отказ отвосстановления анатомических позвоночно-тазовых взаимоотношений (одинбольной или 1,7%). Непринятие во внимание наличия ресурсов для компенсациисо стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и имплантация компонентов искусственного сустава в «привычные» позиции привели к сохранениюпрежней вертикальной осанки и болевого синдрома в спине, а также к неудовлетворенности пациента результатами операции.Шестой причиной неудовлетворительного исхода эндопротезирования тазобедренного сустава, ставшего в дальнейшем основой для выполнения второгоэтапа хирургического лечения – декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике, была декомпенсация ДДЗП, характеризовавшегося гипермобильностью поясничных позвоночно-двигатель-ных сегментов (два клинических случая или 3,3%).

Несмотря на корректное расположениекомпонентов эндопротеза, неизбежные изменения сагиттального профиля вследствие устранения контрактуры тазобедренного сустава привели к декомпенсациизаболевания позвоночника, усилению боли и корешковой неврологическойсимптоматики.Последнюю группу факторов, послуживших причиной неудовлетворительных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава, составили технические ошибки, допущенные во время выполнения операций (три клиническихнаблюдения или 5,0%).

Таковыми стали: некорректная имплантация ацетабулярного компонента, сопровождавшаяся также значительной травматизацией мягких тканей, и невропатия малоберцовой порции седалищного нерва.Дополнительно для решения пятой задачи нашей научной работы былипроанализированы результаты хирургического лечения 60 пациентов, прооперированных на позвоночнике по поводу КВС с превалированием ДДЗП.В результате контрольного обследования на основании совокупностисубъективных и объективных данных установлено, что в 43 наблюдениях результат был хороший, в 12 – удовлетворительный из-за сохранения незначительногоболевого синдрома в пояснице, а в 5 – неудовлетворительный.

Эти 5 больныхбыли оперированы повторно в связи с рецидивом грыжи и неврологического де-28фицита. Хорошие результаты были достигнуты в тех случаях, когда удалось достичь параметров сагиттального баланса, близких к нормальным для конкретного пациента значениям.Выявленные нами факторы риска получения неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом,также, как и данные анализа причин достижения положительных анатомо-функциональных исходов у профильных пациентов были использованы для разработкикомплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечениябольных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренногосустава и позвоночника.

Это являлось решением пятой задачи и позволяло достичь вторую часть цели представленного исследования (Рисунок 5).Предложенный алгоритм выбора предпочтительной тактики хирургического лечения профильных больных, предполагает выполнение декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике первымэтапом хирургического лечения у пациентов с коксо-вертебральным синдромом,характеризующимся нарастающим неврологическим дефицитом при безуспешности консервативной терапии.

В случае наличия конкурирующей патологии тазобедренного сустава и позвоночника, а также при превалировании в клинической картине явлений коксартроза первым этапом следует выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом, во время выбора варианта технического исполнения имплантации компонентов эндопротеза особое вниманиенеобходимо уделять способности пояснично-крестцового отдела позвоночникак компенсации после эндопротезирования тазобедренного сустав. Оценку последней следует осуществлять на основании совокупности данных о характере ивыраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах, а также по результатам рентгенологических функциональных тестов.При отсутствии клинико-неврологических и лучевых признаков выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделепозвоночника, при клинически и рентгенологически (по данным функциональной рентгенографии) подтвержденной способности позвоночного столба к компенсации, а также в случаях диагностики нестабильности (гипермобильности)позвоночно-двигательных сегментов показано выполнение эндопротезированиятазобедренного сустава с обязательным восстановлением анатомических позвоночно-тазовых взаимоотношений.29Рисунок 5 – Комплексный алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетаниемдегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника30В случаях рентгенологического выявления признаков ригидности позвоночно-двигательных сегментов, исключающих полноценную компенсацию после операции на тазобедренном суставе, у больных молодого, среднего и пожилого возраста следует выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава собязательным восстановлением анатомических взаимоотношений, а вторым этапом – корригирующую операцию на позвоночнике, планирование которой необходимо осуществлять с учетом индивидуальных анатомических характеристиктаза.У профильных пациентов старческого возраста с коксартрозом и значительными, как правило длительно существующими дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника допустимовыполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с сохранением существующих «привычных» фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений.Сохранение после эндопротезирования тазобедренного сустава боли в поясничной области, а также наличие характерных клинико-неврологических и лучевых признаков патологии позвоночника при неэффективности консервативнойтерапии является показанием ко второму этапу хирургического лечения – выполнению декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операции напозвоночнике.В целом, предлагаемый комплексный алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения профильных больных направлен на устранение впервую очередь ведущей патологии.