Автореферат (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 5

c соавт., 2011).Результаты исследованияМатериал и результаты решения первой задачи, предполагавшей определение основных клинико-статистических характеристик массива больных с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, поступающих вВМО МО РФ центрального подчинения для оказания специализированной помощи по профилю травматология и ортопедия, представлены в третьей главе исследования. Установлено, что доля больных льготных категорий в рассматриваемой выборке пациентов практически вдвое превышала долю лиц, не пользующихся льготами по линии МО РФ (65,1% или 254 пациента и 34,9% или 136 больных соответственно). При этом, среди лиц льготных категорий большую часть пациентов составили пенсионеры МО РФ (162 больных или 41,5%) и члены их семей– 44 клинических наблюдения (11,3%).

Поступление для эндопротезирования тазобедренного сустава действующих военнослужащих (30 пациентов или 7,7%) иотносительно меньшее количество операций у рассматриваемой категории лицобусловлено более молодым возрастом пациентов с последствиями дисплазий тазобедренных суставов, имеющих значительные компенсаторные возможности.Анализ распределения больных по возрасту свидетельствовал о превалировании лиц трудоспособного зрелого (165 больных или 42,3%), а также пожилого возраста (143 больных или 36,7%). Эти факты, с одной стороны, характеризуют специфику контингента, поступающего на лечение в ВМО МО РФ – военнослужащие и пенсионеры МО РФ, а с другой – иллюстрируют тенденцию комоложению лиц с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава,что еще раз подчеркивает высокие требования к качеству выполненной операциии полученным анатомо-функциональным результатам.19Анализ распределения пациентов по этиологии коксартроза позволил выявить тенденцию к преобладанию диспластического (152 клинических наблюдения или 40%), а также идиопатического деформирующего артроза (80 пациентовили 20,4%) и асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) (70 больных или 17,7%).

При этом, у пациентов с диспластическим коксартрозом иАНГБК имела место отчетливая тенденция к увеличению количества лиц молодого и зрелого возраста. Эти факты также свидетельствуют об омоложении профильных пациентов и обосновывают современные требования к точности и своевременности диагностики, эффективности хирургического лечения и к достигаемому качеству жизни.Анализ длительности заболевания позволил выявить склонность к значительному прогрессированию деформирующего артроза спустя 2 года или спустя10 лет и более после возникновения первых симптомов. Полученные данные, понашему мнению, свидетельствуют о значительных компенсаторных возможностях опорно-двигательной системы. Прицельное изучение истории развития заболевания свидетельствовало о превалировании в консервативном лечениианальгетической терапии коксартроза, причем преимущественно среди лиц сдисплазией вертлужной впадины и АНГБК, а также о многочисленных ошибкахв диагностике рассматриваемого заболевания, приведших к направлению больных ортопедического профиля в неврологические стационары.Распределение больных с патологией тазобедренного сустава по количеству и характеру сопутствующей патологии убедительно свидетельствовало обабсолютном преобладании среди рассматриваемой выборки пациентов лиц сбольшим количеством сопутствующих заболевания различных органов и систем(347 больных или 89,0%).

При этом, у большинства пациентов диагностировалиот одного до восьми сопутствующих заболеваний (преимущественно сердечнососудистой и нервной системы), которые требовали дополнительного обследования и коррекции периоперационной защиты.Также в ходе решения первой задачи исследования нами была определенадоля пациентов с коксо-вертебральным синдромом, поступающих для оказанияспециализированной помощи по профилю травматология и ортопедия в ВМОМО РФ. Пациенты с коксо-вертебральным синдромом составили 46,4%(181 больной из 390 пациентов первого этапа исследования). При этом, коксовертебральный синдром (181 больной или 100%), развившийся на фоне диспластического коксартроза, имел место в 52 случаях (28,7%), при идиопатическомкоксартрозе – в 80 клинических наблюдениях (44,2%), при АНГБК – у 27 пациентов (14,9%), при посттравматическом коксартрозе – у 19 пострадавших(10,5%) и на фоне артроза, наступившего в результате воспалительных заболеваний – в трех клинических наблюдениях (1,7%).20В целом, сведения, полученные в результате первого этапа исследования,позволили обосновать актуальность рассматриваемой проблемы для военнойтравматологии и ортопедии, а также сформировать выборку профильных пациентов, анализу которых были посвящены следующие этапы нашей работы.Материалы и решение второй и четвертой задач исследования представлены в четвертой главе.

Решение второй задачи предполагало разработку рабочей классификации статических деформаций позвоночно-тазового комплекса всагиттальной и фронтальной плоскостях, в основе которой лежит анализ особенностей клинических и морфологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений рассматриваемых сегментов.Анализ 110 (100%) сагиттальных рентгенограмм позвоночно-тазовогокомплекса, выполненных в положении стоя, позволил выявить значительныйудельный вес пациентов с нарушениями сагиттальной вертикальной осанки(81,8% или 90 больных).

При этом, абсолютное большинство клинических случаев (86 пациентов или 78,2%) приходилось на лиц с избыточной антеверсиейтаза и компенсаторным поясничным гиперлордозом (третий и четвертый типыпо (P. Roussouly с соавт., 2005)). Данный вариант сагиттальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса является основным типом вертикальной осанки у больных рассматриваемой категории в связи с тем, что обеспечивает наилучшую компенсацию сгибательно-приводящей контрактуры пораженного артрозом тазобедренного сустава (Рисунок 1, а).

Представленный вариантсагиттального позвоночно-тазового профиля неизбежно влечет за собой перераспределение нагрузки и, как следствие, формирование дегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов.а)б)в)Примечание – а) нормальная; б) с избыточной антеверсией таза и гиперлордозом; в) с ретроверсией таза и уплощенным лордозом.Рисунок 1 – Типы статических деформаций позвоночно-тазового комплексав сагиттальной плоскости21Наиболее редким (3,6% или 4 больных) вариантом сагиттальной вертикальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса является ретроверсия таза с формированием компенсаторного поясничного гиполордоза(первый тип по (P. Roussouly с соавт., 2005)). В этих клинических наблюденияхсгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава была компенсирована посредством ретроверсии таза, уменьшения поясничного лордоза, увеличения грудного кифоза и небольшого сгибания голеней в коленных суставах в положении стоя и при ходьбе (Рисунок 1, в).Исследование характера и локализации дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментах не позволило выявить достоверных различий в зависимости от типа поясничного лордозаи варианта сагиттальной вертикальной осанки.

Вместе с тем, сравнение числовыххарактеристик изучаемых позвоночных и тазовых параметров с данными здоровых людей (по (Vaz G. et al., 2002)) продемонстрировало значительные изменениясагиттального позвоночно-тазового баланса профильных пациентов.Анализ фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений лег в основуразработки рабочей классификации, включающей 10 типов фронтальной деформации комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник (Рисунок 2).Данная классификация позволила систематизировать варианты пространственного расположения пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза сучетом возможного перекоса тазового кольца, формирования сколиотическойдеформации или некомпенсированного латерального отклонения позвоночника,а также разновысокости нижних конечностей.Для решения четвертой задачи, предполагающей разработку и внедрение вклиническую практику научно обоснованного алгоритма комплексной диагностики конкордантных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава и позвоночника, на основании анализа результатов клинико-неврологического и рентгенологического обследования профильных больных былиразработаны подходы к диагностике коксо-вертебрального синдрома.Реализация последнего предполагает, в том числе, применение разработанного нами способа прицельной рентгенографии пояснично-крестцового отделапозвоночника с функциональной нагрузкой (патент РФ на изобретение№ 2536557), обеспечивающего повышение эффективности диагностики патологических изменений позвоночника.Использование предложенного алгоритма диагностики коксо-вертебрального синдрома позволило улучшить подходы к обследованию профильных больных путем использования комплекса клинических, неврологических и дополнительных инструментальных методов обследования.

Его применение позволяет22диагностировать не только тот или иной тип статической деформации позвоночно-тазового комплекса, но и дегенеративные изменения поясничных позвоночно-двигательных сегментов. В результате проделанной на втором этапе исследования работы диагностический алгоритм был обоснован и представлен ввиде специальной схемы (Рисунок 3).Примечание – 1 – с согласованной перекосу таза дугой сколиоза и параллельными перекосамитаза и бедер; 1а – с согласованной перекосу таза дугой сколиоза и сходящимися перекосамитаза и бедер; 1б – с согласованной перекосу таза дугой сколиоза и расходящимися перекосамитаза и бедер; 2 – с несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и параллельными перекосамитаза и бедер; 2а – с несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и сходящимися перекосамитаза и бедер; 2б – с несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и расходящимися перекосами таза и бедер; 3 – с отсутствием перекоса таза, наличием перекоса бедер и без сколиозаили с небольшой несогласованной перекосу бедер дугой сколиоза; 4 – с согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотической дуги) и параллельными перекосами таза и бедер; 4а – с согласованным перекосу таза латеральным отклонениемпозвоночника (без сколиотической дуги) и сходящимися перекосами таза и бедер; 4б – с согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотическойдуги) и расходящимися перекосами таза и бедер.Рисунок 2 – Типы статических деформаций позвоночно-тазового комплексаво фронтальной плоскости23Рисунок 3 – Алгоритм диагностики коксо-вертебрального синдрома24Реализация алгоритма комплексной диагностики коксо-вертебральногосиндрома предполагает несколько этапов диагностического поиска.

Изначальноособое внимание следует уделять жалобам больного, а также данным клиниконеврологического исследования. Пациенты с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в обязательном порядке должны быть проконсультированы ортопедом и вертебрологом (нейрохирургом). На втором этапе таким больным осуществляют развернутое рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию таза в прямойпереднезадней проекции, рентгенографию пораженного тазобедренного сустава(суставов) в боковой проекции, а также рентгенографию позвоночно-тазовогокомплекса в положении стоя в двух проекциях, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, функциональную рентгенографию.Особенности рентгенологической семиотики коксартроза в абсолютномбольшинстве клинических случаев позволяют определить его этиологию, атакже принять решение о целесообразности дополнительной инструментальнойдиагностики (КТ, МРТ) патологии тазобедренного сустава.При обнаружении у пациента с коксо-вертебральным синдромом признаков дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделепозвоночника в сочетании с отсутствием корешкового синдрома, показано такжевыполнение рентгенологического исследования соответствующего позвоночнодвигательного сегмента с физиологической нагрузкой массы тела (патент РФ наизобретение № 2536557).Следует отметить, что предложенный алгоритм диагностики коксо-вертебрального синдрома учитывает, в том числе, описанные в исследовании возможности верификации дегенеративно-дистрофических изменений поясничнокрестцовых позвоночно-двигательных сегментов.