Автореферат (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 7

При этом эндопротезирование тазобедренного сустава должно обеспечить возможность выполнения (при необходимости)второго этапа хирургического лечения – операции на позвоночнике, которуюследует планировать и выполнять с учетом восстановленных сагиттальных тазовых параметров.В рамках четвертого этапа исследования были последовательно решеныседьмая и восьмая его задачи. Решение седьмой задачи, посвященной проверкегипотезы об эффективности применения предложенного комплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения профильных пациентов, позволило подтвердить его эффективность при лечении больных с коксовертебральным синдромом.Сравнительный анализ частоты встречаемости жалоб, предъявляемых пациентами сравниваемых групп при контрольном обследовании, позволил выявить достоверные различия в частоте встречаемости таких субъективных проявлений коксо-вертебрального синдрома как боль в поясничной области(р < 0,001), хромота (р < 0,001), необходимость пользоваться тростью (р < 0,001)и болевой синдром в области прооперированного тазобедренного сустава31(р = 0,01).

Полученные данные свидетельствовали о достоверно меньшем количестве лиц с данными жалобами в основной выборке (Таблица 2).Таблица 2 – Частота встречаемости жалоб у пациентов сравниваемых групп,подвергнутых контрольному обследованию (n – количество больных)Основная группа(n=74)Группасравнения (n=60)Абс.число%Абс.число%Достоверностьразличий(PearsonChi-square)Боль в областитазобедренного сустава11,6711,7р = 0,01Ограничение движений втазобедренном суставе4054,14880,0р > 0,05Необходимостьпользоваться тростью1013,52745,0р < 0,001Хромота1013,52745,0р < 0,001Чувство разновысокостинижних конечностей1925,72236,7р > 0,05Боль в поясничнойобласти2533,84270,0р < 0,001Ограничение движенийв спине4054,14880,0р > 0,05ЖалобыУ больных обеих сравниваемых групп отсутствовали выявленные при первичном обследовании симптомы, характерные для патологии тазобедренного сустава, что свидетельствовало об эффективности хирургического лечения коксартроза.Межгрупповой сравнительный анализ рентгенологических параметровфронтальных и сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений при контрольном обследовании не позволил обнаружить статистически достоверныхразличий, что дополнительно подтверждает сопоставимость сравниваемых выборок и свидетельствует о единых механизмах компенсации позвоночно-тазового комплекса после выполнения эндопротезирования тазобедренного суставау профильных пациентов.Вместе с тем, сравнительный анализ результатов первичного и контрольного рентгенологического исследования больных обеих сравниваемых групп, которым выполнили эндопротезирование тазобедренного сустава, позволил выявить статистически достоверные различия в сагиттальных позвоночно-тазовыхпараметрах: наклоне таза и крестца, а также величине нижней арки поясничноголордоза (Таблица 3).32Таблица 3 – Результаты первичного и контрольного рентгенологическогоисследования профильных пациентов обеих групп (n = 134)ПараметрыДо эндопротезироваияПосле эндопротезированияДостоверностьразличий(Wilcoxon test)Наклон крестца (SS)39,5 [34,5; 49,0]38,0 [33,0; 41,5]р = 0,006Наклон таза (PL)4,0 [1,5; 8,0]13,0 [9,0; 18,0]р < 0,001Нижняя арка лордоза (LA)39,5 [34,5; 49,0]38,0 [33,0; 41,5]р = 0,006Полученные данные демонстрируют достигнутые в результате эндопротезирования тазобедренного сустава изменения в сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношениях, приводящие у пациентов с избыточным компенсаторным поясничным лордозом к восстановлению сагиттального позвоночно-тазового баланса за счет уменьшения антеверсии таза и величины поясничноголордоза (Рисунок 6).

Детальный анализ этих изменений свидетельствовал об ихзависимости от выраженности дегенеративно-дистрофических проявлений в пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментах и подвижности рассматриваемого отдела позвоночника.а)б)Примечание – а) до эндопротезирования тазобедренных суставов; б) через 9 мес.

после эндопротезирования тазобедренных суставов.Рисунок 6 – Внешний вид и результаты рентгенометрии пациента Д.в положении стоя33Результаты сравнительной оценки боли, деформации, а также достигнутыхфункций и амплитуды движений в тазобедренном суставе у пациентов сравниваемых групп, приглашенных в клинику для контрольного обследования в средние сроки, проанализированные по опроснику W.

Harris, свидетельствовали опревалировании перечисленных показателей в основной группе. Среднее значение рассматриваемого параметра составило 82,1±16,3 балла, в то время как аналогичный результат для контрольной группы был равен 75,6±16,3 балла(р = 0,052).Полученные данные свидетельствуют о преобладании хороших и удовлетворительных результатов в контрольной выборке, а также о преимущественнойпринадлежности к этой группе пациентов с неудовлетворительными даннымианкетирования по W. Harris (Рисунок 7). В основной выборке, напротив, на основании применения опросника W. Harris преобладали отличные результаты(р < 0,001), в то время как частота неудовлетворительных результатов была снижена в сравнении с контрольной группой практически вдвое.Рисунок 7 – Качественная оценка исходов оперативного лечения у пациентовсравниваемых выборок через 8–12 мес.

после эндопротезированиятазобедренного сустава по данным опросника W. Harris.Повторное анкетирование по W. Harris, выполненное в среднем через 61мес. после операции убедительно свидетельствовало о значительном улучшениипоказателей в отдаленном послеоперационном периоде как в сравнении с результатами обследования, выполненного до эндопротезирования тазобедренного сустава, так и в сравнении с результатами применения этого опросника через 9 мес.после операции.Так, при исходном значении показателей опросника W. Harris, равном52,0 [36,0; 56,0] балла, результаты контрольного обследования профильных пациентов через 9 мес. после операции составили 78,0 [67,0; 80,0] баллов34(р < 0,001). Итоги применения этого опросника в отдаленном послеоперационном периоде составили 91,5 [85,0; 96,0] балла, что было достоверно выше чемсреднесрочные показатели и показатели предоперационного обследования(р < 0,001).Сравнительный анализ данных контрольного обследования (в отдаленныесроки – через 61 мес.) пациентов основной группы (29 больных) и группы сравнения (26 больных) при помощи бального опросника W.

Harris также продемонстрировал достоверные различия в частотах встречаемости отличных результатов в пользу больных, при лечении которых был использован разработанный алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения (Рисунок 8). Так,доля пациентов с отличными результатами по шкале W. Harris в основной выборке составила 69,0% (20 больных), в то время как удельный вес аналогичныхрезультатов в контрольной группе был равен 53,8% или 14 пациентов (р < 0,05).Рисунок 8 – Качественная оценка отдаленных исходов оперативного лечения упациентов сравниваемых выборок через 61 мес. после эндопротезирования тазобедренного сустава по данным опросника W. HarrisРезультаты сравнительного анализа применения опросника Oswestry дляизучения достигнутого качества жизни рассматриваемых пациентов также свидетельствовали о наличии разницы между средними значениями этого количественного признака в группах.

Пациенты проспективной выборки в средние сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава продемонстрировали бόльшуюудовлетворенность качеством жизни, что проявлялось сравнительно низкимисредними результатами анкетирования (чем выше результаты – тем хуже качествожизни): 7,6% в проспективной и 13,0% в ретроспективной группах.Результаты применения опросника Oswestry при повторном контрольномобследовании также свидетельствовали о значительном улучшении качестважизни рассматриваемых пациентов с течением времени.

Так, по данным анкетирования перед операцией исходный уровень был равен 40,0 [34,0; 50,0] % в то35время как результаты контрольного обследования через 61 мес. после операциисоставили 10,5 [0,0; 18,0] % (р < 0,001). Сравнительный анализ применения опросника Oswestry для изучения достигнутого качества жизни рассматриваемых пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения не выявил достоверных различий в сравниваемых выборках.Сопоставление данных субъективной оценки достигнутых среднесрочныхрезультатов лечения пациентами сравниваемых групп показало достоверное превалирование (р < 0,05) хороших исходов (61 клиническое наблюдение или82,4%) в проспективной выборке при отсутствии в ней неудовлетворительныхрезультатов хирургического лечения (Рисунок 9).

Для пациентов ретроспективной группы количество хороших и неудовлетворительных результатов оказалосьравным – по 16 пациентов (26,7%), в то время как больных с удовлетворительными исходами хирургического лечения было 28 (46,6%).Рисунок 9 – Качественная комплексная оценка исходов оперативного лечения упациентов сравниваемых выборок через 8–24 мес. после эндопротезирования тазобедренного суставаПри повторном контрольном обследовании (через 61 мес.) среди больныхпроспективной группы результаты, оцененные пациентами как хорошие, имелиместо в 26 клинических наблюдениях (89,6%), а удовлетворительные – у 2 больных (7,0%). Как неудовлетворительный исход лечения был охарактеризован одним пациентом (3,4%). В ретроспективной группе количество хороших результатов было равно 21 (80,8%), удовлетворительных – 4 (15,4%).

Пациент, оценивший результат своего лечения как неудовлетворительный, был также один(3,8%). По нашему мнению, положительная динамика субъективной оценки больными результатов хирургического лечения связана с постепенной компенсациейизмененных в результате эндопротезирования тазобедренного сустава биомеханических условий и приспособлением пациентов к ним (Рисунок 10).36Рисунок 10 – Качественная комплексная оценка исходов оперативного леченияу пациентов сравниваемых выборок через 61 мес. после эндопротезирования тазобедренного суставаВ целом, решение седьмой задачи исследования позволило убедиться в эффективности разработанных в соответствии с целью данной работы алгоритмовдиагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных ссочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава ипозвоночника и подтвердить реализацию цели нашего исследования.В рамках решения восьмой задачи работы была разработана и апробирована в клинике система диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом, предназначеннаядля ВМО МО РФ центрального подчинения, оказывающих специализированнуювысокотехнологичную помощь по профилю травматология и ортопедия больным с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника (Рисунок 11).В случае обращения пациента с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в военно-медицинскиеорганизации, не оснащенные компьютерным и магнитно-резонансным томографами, необходимо выполнить клинико-неврологическое обследование, включающее обязательную консультацию ортопеда-вертебролога (нейрохирурга), рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в прямой передне-задней и боковойпроекциях в положении стоя, а также обзорную передне-заднюю рентгенографию таза и рентгенографию тазобедренных суставов в боковой проекции.37Рисунок 11 – Система диагностики и хирургического лечения пациентовс коксо-вертебральным синдромом в ВМО МО РФ38Таким пациентам назначается комплексное консервативное лечение (медикаментозное, лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение).На основании выполненных исследований производится оценка характера и выраженности морфологических изменений как в тазобедренных суставах, так и впояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также оценка сагиттального ифронтального баланса туловища.