Автореферат (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 8

Она предусматривает обязательное измерениефактических, а также расчет оптимальных переменных позвоночных и тазовыхпараметров: наклон крестца (SS), отклонение таза (PT), поясничный лордоз(GLL), верхняя арка лордоза (UA), нижняя арка лордоза (LA) в зависимости отиндивидуальных анатомических характеристик таза больного (тазобедренныйугол – Pelvic incidence).Направление пациента в профильные отделения ВМО МО РФ, которыеоказывают специализированную помощь по профилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» (ВКГ ВО, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА), для завершения обследования и хирургического лечения производится при неэффективности консервативного лечения после стандартного предоперационного обследования, принеобходимости дополненного магнитно-резонансной и компьютерной томографией (МРТ и КТ) позвоночника.

В данных ВМО могут быть выполнены все видыэндопротезирования тазобедренного сустава, а также любые декомпрессивные,декомпрессивно-стабилизирующие и корригирующие операции на позвоночнике.В случае поступления больных рассматриваемого профиля в военно-медицинские организации МО РФ, оказывающие специализированную, в том числевысокотехнологичную, помощь по профилю «травматология и ортопедия» и«нейрохирургия» (ВКГ ВО, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА), следует сразу выполнить исчерпывающий объем требуемых диагностических процедур в соответствии сразработанным комплексным алгоритмом диагностики коксо-вертебральногосиндрома.Обоснованность применения в предлагаемой системе разработанных алгоритмов диагностики рассматриваемой патологии и выбора рациональной хирургической тактики подтверждается эффективностью их применения, доказаннойданными настоящего исследования.ЗАКЛЮЧЕНИЕВыводы1.

В структуре входящего потока пациентов, поступающих в ВМО МО РФцентрального подчинения с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, превалировали лица зрелого (42,3%) и пожилого (36,7%) возраста, больные с преобладанием диспластического (40%) и идиопатического деформирующего коксартроза (20,4%), а также АНГБК (17,7%). Доля пациентов с39сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава ипояснично-крестцового отдела позвоночника, проявляющейся коксо-вертебральным синдромом, составила 46,4%.2.

Сагиттальный вертикальный профиль у пациентов с коксо-вертебральным синдромом включает три возможных типа позвоночно-тазовых взаимоотношений: гиперлордотический, представленный III (55,5%) и IV (22,7%) типамипоясничного лордоза, нормальный (18,2%) и гиполордотический (3,6%). Фронтальный позвоночно-тазовый баланс включает десять возможных типов статической деформации позвоночно-тазового комплекса, при этом основным являетсяперекос таза (74,5%) в сочетании со сколиотической дугой (40,1%) или некомпенсированным латеральным отклонением позвоночника (18,3%). Наиболее тяжелыми типами являются варианты с несогласованной сколиотической дугой(типы 2, 2а, 2б) и с некомпенсированным боковым отклонением позвоночника(типы 4, 4а, 4б).3. Разработана биомеханическая модель позвоночника и таза, позволяющая изучить напряжения и деформации в структурах позвоночника, возникающие при нарушениях сагиттального профиля, характерных для коксо-вертебрального синдрома.

Установлено, что при антеверсии таза, превышающейнормальные значения на 20°, напряжения локализуются в области дугоотростчатых суставов поясничных позвонков, а также в передних отделах тел верхнихгрудных позвонков (до 218 МПа). При ретроверсии таза (до -20° от нормы)наибольшие напряжения возникают в задних отделах поясничных позвонков, вкрестце, а также в передних отделах и остистых отростках грудных позвонков(до 80 МПа).4. Разработанный алгоритм комплексной диагностики конкордантных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника, включающий клинико-неврологическое, стандартное и функциональноерентгенологическое исследования, а также разработанный способ прицельнойрентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональнойнагрузкой массы тела, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника,обеспечивает определение основных вариантов статических деформаций позвоночно-тазового комплекса и оценку позвоночно-тазовых параметров до и послекорригирующих хирургических вмешательств.5.

Наиболее частыми и значимыми причинами неудовлетворительных клинико-функциональных результатов хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в ранние и средние сроки после выполненных оперативных вмешательств являются декомпенсация заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и некорректная установка компонентов эндопротеза тазобедренного40сустава. При этом значимыми (p < 0,05) факторами риска получения неудовлетворительного результата являются низкие исходные уровни функционированиятазобедренного сустава и качества жизни больного, длительность боли в тазобедренном суставе и поясничной области, снижение высоты межпозвонковогодиска L5-S1, а также положительный тест ПВН, наличие боли при пальпацииостистых отростков, паравертебральных зон и невропатии.6. Практическое применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника в основной клинической группе позволило в сопоставимые сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава достоверно (p < 0,05) улучшить результатыхирургического лечения в сравнении с больными контрольной группы, у которых были применены традиционные подходы к предоперационному планированию и эндопротезированию тазобедренного сустава.

В частности, удалось увеличить долю пациентов с хорошими клинико-функциональными результатами(основная группа – 82,4%, контрольная – 26,7%; р < 0,005) и добиться отсутствиянеудовлетворительных исходов, а также достичь более высоких показателейфункционирования тазобедренного сустава и качества жизни профильных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (отличные результаты поW. Harris в основной группе – 53,2%, в контрольной – 9,7%; р < 0,001).7.

Система диагностики и выбора рациональной тактики хирургическоголечения пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника, разработанная на основе анализа основных клинико-статистических характеристик входящего в ВМО МО РФ центрального подчинения потока больных с коксартрозом, изученных особенностей позвоночно-тазовых взаимоотношений у лиц с коксо-вертебральным синдромом,базирующаяся на применении предложенных комплексных алгоритмов диагностики рассматриваемой патологии и выбора рациональной хирургической тактики, позволяет оптимизировать организацию хирургического лечения профильных пациентов в ВМО МО РФ, а также добиться улучшения достигаемых анатомо-функциональных результатов.Практические рекомендации1. Для определения варианта сагиттальной и фронтальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса необходимо проведение рентгенографии позвоночно-тазового комплекса по методике R.

Jackson (2000) в боковой ипрямой проекциях с расчетом основных сагиттальных параметров: тазобедренный угол (pelvic incidence); наклон крестца (sacral slope); отклонение таза (pelvictilt); поясничный лордоз (global lumbar lordosis); вершина поясничного лордоза(apex of lordosis); верхняя арка лордоза (upper arc of lordosis); нижняя арка41лордоза (lower arc of lordosis); отклонение поясничного лордоза (lordosis tilt) иосновных фронтальных тазовых и позвоночных параметров: перекос таза (рelvicobliquity), сколиотическая деформация (cobb angle) и перекос крестца (sacralobliquity).2.

При наличии у пациентов с коксартрозом III стадии клинико-неврологических признаков дегенеративно-дистрофической патологии позвоночниканеобходимо верифицировать коксо-вертебральный синдром посредством применения разработанного алгоритма комплексной диагностики конкордантных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника, включающего клинико-неврологическое, стандартное и функциональноерентгенологические исследования, КТ, МРТ, а также разработанный способ прицельной рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональной нагрузкой массы тела.3. У пациентов с коксо-вертебральным синдромом с прогрессирующимневрологическим дефицитом при неэффективности консервативной терапиипервым этапом следует выполнять декомпрессивную или декомпрессивно-стабилизирующую операцию на позвоночнике.4.

Для достижения лучших клинико-функциональных результатов леченияи повышения качества жизни пациентов с сочетанием коксартроза III стадии иДДЗП при превалировании в клинической картине патологии тазобедренного сустава и сохранении достаточных компенсаторных возможностей позвоночникаследует выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава с восстановлением нормальных позвоночно-тазовых взаимоотношений.5. У пациентов молодого, среднего и пожилого возраста с коксо-вертебральным синдромом при выраженных и длительно существующих дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночно-двигательных сегментов и отсутствии компенсаторных возможностей позвоночника следует выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава с восстановлением нормальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, а вторым этапом – корригирующую операциюна позвоночнике, планирование которой следует выполнять с учетом индивидуальных анатомических характеристик таза.6.