Автореферат (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 4

Разработка и внедрениев клиническую практикукомплексных алгоритмовдиагностики и лечениябольных с коксо-вертебральным синдромом.Клинические: Истории болезни, 239 больных с– клиничемедицинская до- КВСские;кументация, про-неврологиче- токолы операций,ские.протоколы обслеРентгенологи- дования больныхческие:с коксо-вертеб– рентгеногра- ральным синдрофиямом, лечившихся– КТ;в клинике воен– МРТ.ной травматолоМедико-стати- гии и ортопедии истическийна ее базах ванализ2010–2016 гг.4. Сравнительный анализ Клинические: Истории болезни, Контрольное обрезультатов лечения боль- – клиничемедицинская до- следование черезных с коксо-вертебраль- ские;кументация, про- 8–12 месяцев поным синдромом, опериро- – неврологи- токолы операций, сле операции:ванных в соответствии с ческие.протоколы обсле- больные с КВС,традиционной схемойЛабораторные.

дования больных которым были выпредоперационного плани- Рентгенологи- с КВС, лечивполнены эндопрорования и эндопротезиро- ческие:шихся в клинике тезирование тазования ТБС (60 пациентов) – рентгеновоенной травма- бедренных сустаи разработанным алгорит- графиятологии и ортопе- вов (134 пацимом рационального выбора Медико-стати- дии ВМедА и на ента), декомпрестактики хирургического ле-стическийее базах в 2010– сивная или декомчения (74 пациента).анализ.2016 гг.прессивно-стабиАнализ результатов лечелизирующая опения пациентов с КВС срация на позвопревалированием ДДЗП,ночнике (60 пациоперированных на позвоентов).ночнике (60 пациентов).Контрольное обОбоснование системыследование черезхирургического лечения54–70 мес.

послепрофильных пациентовоперации:для ВМО.55 больных сКВС, которымбыло выполненоэндопротезирование тазобедренных суставов.15Первый этап работы представлял собой анализ основных клинико-статистических характеристик пациентов с коксартрозом III ст., поступающих для эндопротезирования в ВМО МО РФ центрального подчинения, а также медико-социальных характеристик выборки больных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими изменениями тазобедренных суставов и позвоночника.

В его основе лежит изучение 390 историй болезни и данных лучевой диагностики пациентов, поступивших в клинику военной травматологии и ортопедии в 2007–2011гг. для эндопротезирования тазобедренного сустава, что в соответствии с нашейоценкой составляет около 30% от всех случаев замены тазобедренного сустава вВМО МО РФ в исследуемый период.В качестве материала для выполнения второго и третьего этапов исследования были использованы протоколы клинических наблюдений 239 пациентов ссочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава ипозвоночника, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА и ее базах в 2005–2016 гг., данные медицинской документации:истории болезни, выписные справки, а также результаты первичных и контрольных рентгенологических обследований (прямая задняя обзорная рентгенографиятаза, прямая задняя и боковая рентгенография позвоночно-тазового комплекса,функциональная рентгенография позвоночника в прямой проекции (боковыенаклоны) и боковой проекции (сгибание и разгибание), послеоперационныерентгенограммы, прицельная рентгенография позвоночно-двигательных сегментов с функциональной нагрузкой весом тела (патент РФ на изобретение№ 2536557).На втором этапе исследования были изучены особенности формированиякомпенсаторных постуральных и дегенеративных изменений позвоночно-тазового комплекса у больных рассматриваемого профиля, проведено сравнение основных рентгенометрических параметров позвоночно-тазового баланса такихпациентов и здоровых людей (по данным литературы), а также разработана рабочая классификация сагиттальной и фронтальной вертикальной статической деформации комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник при коксо-вертебральном синдроме.

Для оценки сагиттального позвоночно-тазового балансабыли измерены 9 параметров. Тазовые: анатомически постоянный тазобедренный угол и два переменных – наклон крестца и отклонение таза. Позвоночные:поясничный лордоз; его вершина; верхняя и нижняя арки лордоза; наивысшаяточка поясничного лордоза (место его перехода в грудной кифоз) и отклонениепоясничного лордоза. Для оценки фронтального баланса были измерены 3 фронтальных параметра: угол перекоса таза, величина сколиотической деформациипо методу Кобба и угол перекоса крестца. Для оценки характера и выраженности16дегенеративных изменений позвоночно-двигательных сегментов изучали: остеофиты тел позвонков, высоту межпозвоночного отверстия, наличие артроза дугоотростчатых суставов, высоту и клиновидность межпозвоночного диска.В завершение второго этапа исследования была разработана конечно-элементная модель позвоночно-тазового комплекса, при помощи которой были изучены напряжения и деформации в структурах позвоночника, возникающие приизменениях его сагиттального профиля, характерных для пациентов с коксо-вертебральным синдромом.Разработку и клиническую апробацию комплексного алгоритма выбора рациональной тактики оперативного лечения осуществляли в ходе хирургическоголечения 239 больных с коксо-вертебральным синдромом, проходивших лечениев клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА и на ее базах.

Все пациенты были разделены на две выборки: в первой численностью 64 человека превалировала патология позвоночника (ДДЗП с нарастающим корешковым или болевым вертеброгенным синдромом на фоне безуспешной консервативной терапии), во второй численностью 175 больных – патология тазобедренного сустава(коксартроз III ст.).Пациенты первой выборки (с превалированием ДДЗП) были разделены надве подгруппы. Больным первой подгруппы (40 больных) по поводу ДДЗП быливыполнены декомпрессивные операции: удаление грыжи межпозвонковогодиска, дискэктомия (17 больных) и декомпрессивная интерляминфасетэктомия(23 пациента).

Больным второй подгруппы (24 пациента) по поводу многоуровневого дегенаративного поражения, центрального стеноза позвоночного каналаи сегментарной нестабильности выполнили декомпрессивно-стабилизирующиеи корригирующие операции.Пациенты второй выборки (с превалированием коксартроза) были разделены на две репрезентативные группы. Больным контрольной группы (81 пациент) в период с 2002 по 2012 гг. было выполнено тотальное эндопротезированиетазобедренного сустава с применением стандартных подходов к предоперационному планированию, технике имплантации компонентов и реабилитации. Десятьпациентов из данной группы были также прооперированы по поводу ДДЗП (4 –до эндопротезирования тазобедренного сустава, 6 – после).

Результаты лечениябольных данной группы были изучены в период от 8 до 12 месяцев (в среднем 9мес.) после хирургического лечения с точки зрения состояния позвоночно-тазового баланса.Полученные данные послужили основой для разработки и обоснованияусовершенствованных подходов к диагностике и лечению рассматриваемой категории пациентов.

Их реализация была осуществлена во время хирургическоголечения больных проспективной (основной) группы (94 пациента), проведенного17в период с 2012 по 2016 гг. Всем этим больным выполнили тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, при этом троих из них также прооперировали по поводу ДДЗП (2 – до эндопротезирования тазобедренного сустава, 1 –после). В дальнейшем, в сроки от 8 до 11 месяцев (в среднем 9 мес.), были проанализированы анатомо-функциональные результаты лечения пациентов основной группы, осуществленного с применением разработанных алгоритмов диагностики, планирования и усовершенствованной хирургической тактики.Отдаленные результаты лечения больных обеих групп сравнения былиизучены с точки зрения состояния позвоночно-тазового баланса в период от 54до 70 мес.

(в среднем 61±7 мес.) после эндопротезирования тазобедренного сустава. Результаты лечения пациентов с превалированием ДДЗП также были изучены с точки зрения состояния позвоночно-тазового баланса в период от 9 до 13мес. (в среднем 12±1 мес.), а у некоторых больных – до 7 лет после операции напозвоночнике.Заключительным блоком исследования стало сравнение результатов традиционного и усовершенствованного хирургического лечения больных с коксовертебральным синдромом, а также обоснование системы хирургического лечения пациентов с КВС в ВМО МО РФ. Оценка среднесрочных (134 пациента) иотдаленных (55 пациентов) результатов включала изучение рентгенометрических параметров сагиттального и фронтального позвоночно-тазового баланса,анализ функционального статуса (W.

Harris), достигнутого качества жизни(Oswestry) и удовлетворенности пациентов результатами лечения.В соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований в настоящей работе использовали пакеты прикладныхпрограмм: Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc, 2001) – для статистическогоанализа, MS Office 2010 – для организации и формирования матрицы данных,подготовки графиков и диаграмм.При анализе полученных данных решали такие задачи как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка связи между показателями.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствияэмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро – Уилка; оценказначимости различий количественных показателей в независимых выборках поU-критерию Манна – Уитни (Mann – Whitney U Test); оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test); проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку из одной и той же18популяции (проводили на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот, применяли критерий Хи-квадрат Пирсона (PearsonChi-square), а при его неустойчивости использовали двусторонний точный тестФишера (Fisher exact test)); оценка значимости различия относительных величинчастоты в связанных выборках по критерию Мак-Немара (McNemar Chi-square);оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественныхпоказателей с использованием дисперсионного рангового метода ANOVAKruskal – Wallis H-test (при числе групп более двух); оценка силы и направлениясвязи между количественными признаками, измеренными в количественнойшкале, с использованием коэффициента корреляции Спирмена (Spearman RankOrder Correlation).Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И.