Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 7

В недавно проведенном анализеисследования Strong Heart, Resnick et al. сообщили, что любое увеличение ЛПИвыше1,4былонезависимымфакторомрискасердечно-сосудистыхзаболеваний. Выявлена U-образная кривая между значениями ЛПИ исмертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. [209]Действительно, скорректированный риск смертности от сердечнососудистых заболеваний составлял 2,52 при ЛПИ <0,9 и 2,09 при ЛПИ > 1.4.Увеличение ЛПИ отражает также коронарный кальциноз, полагая, чтоповышение этого показателя может отражать диффузный атеросклероз [210,211].В Fremantle Diabetes исследовании показано, что ЛПИ <0,9 являетсянезависимымфакторомрискаампутациинижнихконечностейсотносительным риском 2,21 [212].

Высокие значения ЛПИ сопровождалисьувеличением относительного риска ампутации до 5,5. [213]. Таким образом, нетолько низкие, но и высокие значения ЛПИ имеют прогностическое значение вотношении риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также риска ампутацийконечностей.Диабетическая нефропатия на ранней стадии микроальбуминурии можетбыть ранним признаком внутрипочечной дисфункции сосудов и являетсямаркероматеросклеротическойИмеются данные, что у пациентовболезни.с СД, сопровождающимся почечнойнедостаточностью, отмечается более низкий уровень ЛПИ.[214, 215].

Внедавнем анализе Wu и др. изучили связь между заболеванием периферическихартерий, выходящими за пределами нормальных значениями ЛПИ <0,9 или>1,4 и почечной недостаточностью и / или микроальбуминурией у 706837пациентов, среди которых у 1156 был СД. [216]. Снижение почечной функции(СКФ <60 мл × 1 мин. 1,73 м2) имеет сильную связь с периферическимзаболеванием артерий у пациентов с диабетом (ОШ 2,3), тогда как не былозначимой ассоциации у пациентов без диабета.

Однако, отношение альбуминак креатинину в моче ≥ 30 мг/г независимо связано с перифирическимизаболеваниями сосудов у лиц без диабета (ОШ 1,87). Снижение СКФ тесносвязано с низким и высоким уровенем ЛПИI у пациентов с диабетом. Тем неменее воздействие микро- или макроальбуминурия на значения ЛПИ не такясно и требует дальнейших исследований.1.4 Феномен утраты градиента жесткости, определенного поотношению СРПВ на каротидно-феморальном и каротидно-радиальномсегментах как новый предиктор доклинического выяления поражениясосудистого русла.Особенностьюстроенияартерийявляетсягетерогенностьстенкиартериального дерева. По мере уменьшения диаметра артерий уменьшаетсясодержание эластина в них, тем самым увеличивается жесткость от центра(аорты) к периферии, что называется градиентом жесткости.

Градиентжесткости определяется как отношение сонной-бедренной к сонно-плечевойСПВ. Часть энергии пульсовой волны, движущейся вдоль артериальногодерева, способна вернуться за счет изменения артериальной структуры,диаметра и жесткости. [217]. Энергия пульсовой волны постепенно ослабеваетпо мере прохода вдоль артериального дерева от артерий мышечного типа вниз кмикроциркуляции, где она минимальна.Исследования показали, что связь между аортальной жесткостью ивозрастомзначительноболеевыражена,чеммеждужесткостьюпериферических мышечных артерий и возрастом [218, 219, 220].

Кроме того,жесткость плечевой артерии не только связана с меньшим увеличением сгодами,нодаже38можетнесколькоснизитсяпослепятогодесятилетия[221,222].Такаядифференциальная сосудистая реакция жесткости на процессы старения илиразличные патологические состояния неизбежно приведет к снижению,выравниванию и в конечном итоге повороту градиента жесткости. Ослаблениеили поворот градиента жесткости оказывает важное влияние на центральныйпрофиль пульсовой волны, способствует дистальному сдвигу отраженных волн,что приводит к диссоциации между жесткостью аорты и индексом аугментации[223, 224].Потеря градиента жесткости может стать патофизиологической основойсердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней, что связано сжесткостью аорты. Действительно, потеря градиента жесткости способствуетпередаче пульсовой волны в микроциркуляторное русло с чрезмернымидавлением, что потенциально ведет к увеличению сосудистого повреждения,дисфункции эндотелия, снижению перфузии органов и в конечном счете,дисфункции органов [225].Такие органы, как почки и мозг, могут быть более восприимчивыми кнеблагоприятным последствиям потери градиента жесткости.

Действительно,было показано, что повышенное пульсовое давление, аортальная жесткость ипульсовое давление связаны с увеличенным пульсирующим давлениемкровотока в почках, что объясняет связь между импульсным давлением,микроальбуминурии и повреждением почек [226]. Tarumi et al.показалиотрицательную связь между жесткостью аорты и перфузией различныхобластей мозга, которая оставалась статистически даже после корректировки навозраст, пол, расу, частоту сердечных сокращений, кровяное давление исердечно-сосудистые препараты.

[227]. Кроме того, Mitchell et al. сообщили,что жесткость аорты и уменьшение отраженной волны на каротидноаортальной границе было связано с избыточным пульсирующим потоком,который может повредить церебральную микроциркуляцию и привести куменьшению объема мозгового кровообращения39с такими клиническимипоследствиями, как повышенный риск молчащих подкорковых инфарктов иснижениекогнитивныхпоказателей.[227].В совокупности эти исследования подтверждают концепцию, что потеря илиреверсия артериального градиента жесткости вдоль артериального дереваприводит к изменениям регуляции кровотока органа.

Повреждение происходитза счет передачи более высокого пульсирующего давления в микроциркуляцию.ВисследованииCatherineиFortierдр,оценивавшиевлияниесоотношение СПВ на смертность у 310 пациентов (средний возраст 67 лет),находящихся на гемодиализе, показано, что более высокая жесткость аорты инизкая плечевая жесткость связаны с повышенной смертностью. Интересно,что ни жесткость аорты, ни жесткость плечевой артерии не были связаны сповышенной смертностью после поправки на возраст. Среди гемодинамическихпараметров только утрата градиента жесткости была связана с повышеннойсмертностью в исследуемой популяции [228].Результаты исследования подчеркивают важность взаимодействия междуаортой и периферических артерий мышечного типа, демонстрирующая, чтосоотношениеСПВпредставляетсяболеесильнымпредикторомсмертности от всех причин, чем изолированная аортальная или плечеваяжесткость.

Однако, необходимы дальнейшие исследования для изучениявлияния соотношения СПВ на сердечно-сосудистые исходы, в том числе иэффект на него гипотензивных препаратовРаспространенностьфеноменаутратыградиентажесткости,егоассоциации и предикторы у пациентов с СД 2 типа ранее не изучались.1.5 Влияние азилсартана на показатели СМАД в плечевой артерии иаорте и комплекс характеристик артериального русла у больных АГ и сСД 2 типаДостижение целевого АД – одна из основных стратегий профилактикиССО у пациентов с сахарным диабетом [239-242]. При этом частота достижения40целевого АД у пациентов с СД 2 типа ниже, чем среди пациентов снеосложненной АГ и составляет по разным данным 40 до 60% [243-245].Анализ исследования ON-TARGET показал, что СД – один из важнейшихфакторов, препятствующих достижению целевого АД (ОР 0,68, 95%ДИ 0,650,72 для целевого АД <140/90 мм рт.ст. и ОР 0,70, 95%ДИ 0,66-0,74 дляцелевого АД <130/80 мм рт.ст.) [246].

Это является основанием для поискановых более эффективных АД-снижающих стратегий в данной популяциипациентов. Блокаторы РААС – БРА и иАПФ – являются основнымиантигипертензивными препаратами у пациентов с СД 2 типа с уровнем иклассом доказанности IA [243-244]. Азилсартан– восьмой сартан, одобренныйдля клинического применения в США, Европе, Японии и РФ в 2011, 2012 и2014 г.г. соответственно (во всех странах, кроме Японии, в форме азилсартанамедоксомила).Препаратобладаетэффективностью,превосходящейдругиевысокойантигипертензивнойпрепаратыэтогокласса,чтообъясняется его высоким сродством к рецепторам АТ1 и низкой скоростидиссоциации из связи с рецепторами, неконкурентным механизмом связи срецепторами и обратным антагонизмом в отношении рецепторов АТ1 [247249].

Таким образом, назначение азилсартана медоксомила в составекомбинированной антигипертензивной терапии является одной из возможныхтерапевтических стратегий при недостижении целевого АД у пациентов с СД 2типа и АГ. Влияние азилсартана медоксомила на параметры центральнойпульсовой волны и артериальную ригидность являются предметом активногоизучения.41ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование выполнено на кафедре пропедевтики внутренних болезнейРоссийского университета дружбы народов в период с 2014 по 2017 гг. Работасостояла из двух этапов. Первый – сравнительное одномоментное исследованиепоказателей артериальной ригидности, особенностей суточного профиляартериального давления у пациентов с АГ и СД 2 типа, госпитализированныхдля плановой коррекции сахароснижающей терапии и в контрольной группе(пациенты с АГ).

Вторая часть – клинико-фармакологическая – анализизменений суточного профиля периферического и центрального АД ипараметров артериальной ригидности при замене блокатора РААС наазилсартан медоксомил в составе комбинированной двухкомпонентной терапиипациентам из основной группы, не достигшим целевого АД.2.1. Критерии формирования и характеристика группы наблюденияВ исследование включено 90 пациентов с леченной артериальнойгипертонией и СД 2 типа, госпитализированных для плановой коррекциисахароснижающей терапии.