Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»На правах рукописиСтаростина Екатерина СергеевнаКомплексная характеристика артериального русла и суточного профиляцентрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертониейи сахарным диабетом второго типа.14.01.04 – внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Кобалава Жанна ДавидовнаМосква-20171СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..121.1.Сахарный диабет как фактор ускоренного сосудистого старения.1.2.Возможностипараллельногосуточного12мониторирования 13периферического и центрального артериального давления у пациентов с СД иАГ1.2.1.

Клиническиеассоциациипараметровсуточногопрофиля 13периферического и центрального АД у пациентов с СД1.2.2. Характеристика амплификации пульсового и систолического АД 16у пациентов с СД1.3. Характеристика состояния артериального русла на основании оценки 18параметров артериосклероза и субклинического атеросклероза у пациентов сАГ и СД.1.3.1 Скорость распространения пульсовой волны как «золотой 19стандарт»исследованияартериальнойригидности:особенностиипрогностическое значение у пациентов с СД1.3.2Сердечно-сосудистыйиндекс:егоособенностиипрогностическое значение у пациентов с СД1.3.3 Лодыжечно-плечевой индекс и его прогностическое значение в 32выявлении субклинического атеросклероза у пациентов с СД1.4.Феноменутратыградиентажесткости,определенногопо 39соотношению СРПВ на каротидно-феморальном и каротидно-радиальномсегментах, как новый предиктор доклинического выявления поражениясосудистого русла.1.5.

Влияние азилсартана на показатели СМАД в плечевой артерии и 412аорте и комплекс характеристик артериального русла у больных АГ и с СД 2типаГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..412.1. Критерии формирования и характеристика групп пациентов, 42включенных в исследование2.2. Методы исследования ………………………………………………...442.2.1. Клиническое измерение артериального давления и частоты 44сердечных сокращений2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления2.2.3. Аппланационная тонометрия……………………………….472.2.4. Лабораторные методы исследования……………………….482.2.5.Определениесердечно-лодыжечногососудистогои 49лодыжечно-плечевого индекса с помощью аппарата VASERA VS1500 Fukuda Denshi2.3. Клинико-фармакологическое исследование2.4. Статистический анализ результатов исследования………………….53ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………….553.1. Изучение и сопоставление параметров суточного профиля АД в 55плечевой артерии и аорте у пациентов с АГ и СД 2 типа.3.1.1. Характеристика суточного профиля АД в плечевой артерии и 55аорте у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2типа и в контрольной группе3.1.2.Характеристикасуточногопрофиляамплификации 58систолического и пульсового АД у пациентов с СД 2 типа и вконтрольной группе3.1.3. Характеристика фенотипов АД в плечевой артерии и аорте у 60больных с АГ и СД 2 типа и в контрольной группе.3.1.4.Изучениесуточногоиндексапериферического АД у пациентов с АГ и СД 2 типа.3центральногои 633.2. Характеристика состояния артериального русла у пациентов с АГ и 70СД 2 типа на основании различных подходов: измерения СРПВ методомаппланационной тонометрии, оценки сердечно - лодыжечного индекса(СЛСИ) и лодыжечно-плечевого индекса3.2.1 Характеристика артериальной ригидности на основании 70сердечно-лодыжечно-сосудистого индекса (СЛСИ); его клиническиеассоциацииипредикторы.Сопоставлениесрезультатамиаппланационной тонометрии3.2.2.

Изучение распространенности, предикторов и клинических 83ассоциаций субклинического атеросклероза на основании оценкилодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов АГ и СД 2 типа3.2.3. Изучение функции почек в зависимости от длительностисахарного диабета, уровня контроля артериальной гипертонии ипараметров артериолосклероза и атеросклероза3.3. Характеристика феномена утраты градиента жесткости между 94аортой и лучевой артерией у пациентов с АГ и СД 2 типа: его клиническиеассоциации и предикторы3.4. Изучение эффектов азилсартана медоксомила на показатели 99суточного мониторирования артериального давления в плечевой артерии иаорте и на параметры артериальной ригидностиГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………..102ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….102СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………101СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...1084ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыСахарный диабет (СД) 2 типа является широко распространенным вовсем мире социально значимым заболеванием. СД занимает лидирующиепозиции в инвалидизации трудоспособного населения (потеря зрения,терминальныестадийпочечнойнедостаточности,нетравматическихампутаций), а смертность от ИМ среди больных с СД в полтора - два разавыше, чем среди остальной популяции людей [4]. Кроме того, наличие СД 2типа рассматривается как эквивалент выраженного ССЗ, поскольку приводит квыраженному повышению сердечно-сосудистых рисков.Метаболические факторы, продукты гликирования, эндотелиальнаядисфункция и воспаление вносят вклад в патогенез диабет-индуцированныхсердечно-сосудистыхзаболеваний,вызываяструктурно-функциональныеизменения свойств артериального дерева, строго коррелирущие с сердечнососудистым риском [2].

Так, известно, что у больных с сахарным диабетомнаблюдается повышение центрального артериального давления (АД) иувеличениежесткости аорты по сравнению пациентами без диабета [3,4].Прогрессирование СД,резистентность к инсулину, нарушенный обменвеществ и конечные продукты гликированного обмен увеличивают жесткостьаорты независимо от среднего артериального давления (СрАД) и классическихдетерминантжесткостиассоциированныхаортыосложнений[1].Приэтомувеличиваетсяколичествосдиабет-прогрессированиемзаболевания. Таким образом, длительность диабета можно рассматривать какфактор старения сосудови сосудистых осложнений, ассоциированных сдиабетом.

В ряде исследований показано, что длительность диабета напрямуюсвязана с повышением риска смерти от ишемической болезни [5-7, 9] и отестественных причин [8].5Аортальная жесткость, оцениваемая при измереннии сонно-бедреннойскорости пульсовой волны (СПВ), считается интегрированным маркеромкомбинированного эффекта сердечно-сосудистых факторов риска, и можетобсуславливать связь между диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями[10].В литературе описано несколько исследований, гдене выявленакорреляция артериальной жесткости с исходами у пациентов с короткойдлительностью диабета [11,12], и выявленные значимые корреляции придлительном течении [13-15].ограничения:небольшойОбращают на себя внимание существенныеразмервыборкии/илипациентысоченьнеоднородными клиническими переменными. Кроме того, все предыдущиеработы не изучали конкретную ассоциацию продолжительности диабета иартериальной жесткости, и соответствующих диабетических осложнений,влияющих в различной степени на макро - и микроциркуляцию.Цель исследованияУ больных АГ и СД 2 типа провести комплексное исследованиесостояния артериального русла с использованием суточного мониторированияцентрального и периферического АД, параметров артериальной ригидности иоценки градиента жесткости и изучить эффекты азилсартана медоксомила.Задачи исследованияУ пациентов с леченной артериальной гипертонией и сахарным диабетом2 типа без клинических признаков поражения периферических артерий:1.

Изучить и сопоставить параметры суточного профиля АД вплечевой артерии и аорте в зависимости от статуса контроля АД2. Охарактеризовать состояние артериального русла на основанииразных подходов: измерения СРПВ, сердечно - лодыжечного индекса6(СЛСИ), лодыжечно-плечевого индекса, установить соотношение этихпоказателей между собой и их предикторы3.

Оценить наличие, выраженность и предикторы феномена утратыградиента жесткости между аортой и плечевой артерией, определенногопо соотношению СРПВ на каротидно-феморальном и каротиднорадиальном сегментах.4. Изучить эффекты азилсартана на показатели СМАД в плечевойартерии и аорте и комплекс характеристик артериальной ригидностиНаучная новизнаВ группе пациентов с АГ, диагностированной на основании1.повышения клинического АД, и СД 2 типа (n=90) изучены и сопоставленымежду собой параметры суточного профиля периферического и центральногоАД в зависимости от статуса контроля клинического АД.

Установлено, чточастота достижения целевого клинического АД в данной популяции составляет32%. Продемонстрировано, что повышение центрального клинического АДвстречается у 52% достигших целевого клинического АД и у 66% недостигших. Установлено, что скрытая неэффективность лечения встречается в23% случаев. Определено, что повышение центрального систолического АД≥130 мм рт.ст. является предиктором скрытой неэффективности лечения.У пациентов с АГ и СД 2 типа без клинических признаков2.пораженияпериферическихартерийустановленачастотаповышенияартериальной ригидности по разным критериям и распространенностьсубклинического атеросклероза.

Показано, что пациенты с АГ и СД 2 типа посравнению с контрольной группой характеризуются более высокой частотойповышения СЛСИ ≥9,0 (48% против 38%) и снижения ЛПИ <0,9 (14% против4,8%)присопоставимыхчастотахповышенияСРПВ.Показано,чтодлительность сахарного диабета является одним из предикторов повышенияСРПВ. Установлены ассоциации повышения СЛСИ с градиентом жесткости7между аортой и плечевой артерией. Продемонстрировано, что снижение ЛПИассоциировано со снижением скорости клубочковой фильтрации.3.Установлено, что утрата градиента жесткости между аортой иплечевой артерией встречается у 93% пациентов с СД 2 типа и у 19% пациентовконтрольной группы. Показано, что среди пациентов с нормальнымизначениями каротидно-феморальной СРПВ утрата градиента жесткостивстречается в 69,9% случаев в группе СД и в 9% случаев в контрольной группе.Наличие сахарного диабета является чувствительным (98%) и специфичным(58%) фактором утраты градиента жесткости (AUC 0,849).

Установлено, чтопредикторами утраты градиента жесткости являются длительность СД и СЛСИ.4.У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД на фонедвухкомпонентной антигипертензивной терапии, установлена высокая частотадостижения целевого АД после замены другого блокатора РААС наазилсартана медоксомил в эквипотентных дозах. Показано, что назначениеазилсартана медоксомила в течение 12 недель приводит к снижениюклиническогоиулучшениюсуточныхпрофилейпериферическогоицентрального АД: нормализации среднего дневного АД у 90% пациентов исреднего ночного АД – у 73% пациентов. Показано, что назначение азилсартанамедоксомила приводит к снижению СРПВ, центрального пульсового давленияи индекса аугментации при отсутствии достоверных изменений амплификациипульсового давления.Практическая значимость1.Показано, что более, чем у половины пациентов с клинической АГи СД 2 типа, достигших целевого клинического АД, регистрируется повышениецентрального систолического АД, что может оказывать неблагоприятноевоздействиенаорганы-мишениантигипертензивнойтерапии.идаетУстановленыоснованиядляассоциациикоррекцииповышенияцентрального систолического АД со скрытой неэффективностью лечения в8данной группе пациентов, что указывает на необходимость проведения у нихсуточного мониторирования АД.2.У пациентов с АГ и СД 2 типа без признаков пораженияпериферических артерий установлена высокая встречаемость повышенияартериальной ригидности при использовании различных критериев.