Диссертация (1154776)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»На правах рукописиСтаростина Екатерина СергеевнаКомплексная характеристика артериального русла и суточного профиляцентрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертониейи сахарным диабетом второго типа.14.01.04 – внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Кобалава Жанна ДавидовнаМосква-20171СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..121.1.Сахарный диабет как фактор ускоренного сосудистого старения.1.2.Возможностипараллельногосуточного12мониторирования 13периферического и центрального артериального давления у пациентов с СД иАГ1.2.1.
Клиническиеассоциациипараметровсуточногопрофиля 13периферического и центрального АД у пациентов с СД1.2.2. Характеристика амплификации пульсового и систолического АД 16у пациентов с СД1.3. Характеристика состояния артериального русла на основании оценки 18параметров артериосклероза и субклинического атеросклероза у пациентов сАГ и СД.1.3.1 Скорость распространения пульсовой волны как «золотой 19стандарт»исследованияартериальнойригидности:особенностиипрогностическое значение у пациентов с СД1.3.2Сердечно-сосудистыйиндекс:егоособенностиипрогностическое значение у пациентов с СД1.3.3 Лодыжечно-плечевой индекс и его прогностическое значение в 32выявлении субклинического атеросклероза у пациентов с СД1.4.Феноменутратыградиентажесткости,определенногопо 39соотношению СРПВ на каротидно-феморальном и каротидно-радиальномсегментах, как новый предиктор доклинического выявления поражениясосудистого русла.1.5.
Влияние азилсартана на показатели СМАД в плечевой артерии и 412аорте и комплекс характеристик артериального русла у больных АГ и с СД 2типаГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..412.1. Критерии формирования и характеристика групп пациентов, 42включенных в исследование2.2. Методы исследования ………………………………………………...442.2.1. Клиническое измерение артериального давления и частоты 44сердечных сокращений2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления2.2.3. Аппланационная тонометрия……………………………….472.2.4. Лабораторные методы исследования……………………….482.2.5.Определениесердечно-лодыжечногососудистогои 49лодыжечно-плечевого индекса с помощью аппарата VASERA VS1500 Fukuda Denshi2.3. Клинико-фармакологическое исследование2.4. Статистический анализ результатов исследования………………….53ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………….553.1. Изучение и сопоставление параметров суточного профиля АД в 55плечевой артерии и аорте у пациентов с АГ и СД 2 типа.3.1.1. Характеристика суточного профиля АД в плечевой артерии и 55аорте у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2типа и в контрольной группе3.1.2.Характеристикасуточногопрофиляамплификации 58систолического и пульсового АД у пациентов с СД 2 типа и вконтрольной группе3.1.3. Характеристика фенотипов АД в плечевой артерии и аорте у 60больных с АГ и СД 2 типа и в контрольной группе.3.1.4.Изучениесуточногоиндексапериферического АД у пациентов с АГ и СД 2 типа.3центральногои 633.2. Характеристика состояния артериального русла у пациентов с АГ и 70СД 2 типа на основании различных подходов: измерения СРПВ методомаппланационной тонометрии, оценки сердечно - лодыжечного индекса(СЛСИ) и лодыжечно-плечевого индекса3.2.1 Характеристика артериальной ригидности на основании 70сердечно-лодыжечно-сосудистого индекса (СЛСИ); его клиническиеассоциацииипредикторы.Сопоставлениесрезультатамиаппланационной тонометрии3.2.2.
Изучение распространенности, предикторов и клинических 83ассоциаций субклинического атеросклероза на основании оценкилодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов АГ и СД 2 типа3.2.3. Изучение функции почек в зависимости от длительностисахарного диабета, уровня контроля артериальной гипертонии ипараметров артериолосклероза и атеросклероза3.3. Характеристика феномена утраты градиента жесткости между 94аортой и лучевой артерией у пациентов с АГ и СД 2 типа: его клиническиеассоциации и предикторы3.4. Изучение эффектов азилсартана медоксомила на показатели 99суточного мониторирования артериального давления в плечевой артерии иаорте и на параметры артериальной ригидностиГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………..102ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….102СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………101СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...1084ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыСахарный диабет (СД) 2 типа является широко распространенным вовсем мире социально значимым заболеванием. СД занимает лидирующиепозиции в инвалидизации трудоспособного населения (потеря зрения,терминальныестадийпочечнойнедостаточности,нетравматическихампутаций), а смертность от ИМ среди больных с СД в полтора - два разавыше, чем среди остальной популяции людей [4]. Кроме того, наличие СД 2типа рассматривается как эквивалент выраженного ССЗ, поскольку приводит квыраженному повышению сердечно-сосудистых рисков.Метаболические факторы, продукты гликирования, эндотелиальнаядисфункция и воспаление вносят вклад в патогенез диабет-индуцированныхсердечно-сосудистыхзаболеваний,вызываяструктурно-функциональныеизменения свойств артериального дерева, строго коррелирущие с сердечнососудистым риском [2].
Так, известно, что у больных с сахарным диабетомнаблюдается повышение центрального артериального давления (АД) иувеличениежесткости аорты по сравнению пациентами без диабета [3,4].Прогрессирование СД,резистентность к инсулину, нарушенный обменвеществ и конечные продукты гликированного обмен увеличивают жесткостьаорты независимо от среднего артериального давления (СрАД) и классическихдетерминантжесткостиассоциированныхаортыосложнений[1].Приэтомувеличиваетсяколичествосдиабет-прогрессированиемзаболевания. Таким образом, длительность диабета можно рассматривать какфактор старения сосудови сосудистых осложнений, ассоциированных сдиабетом.
В ряде исследований показано, что длительность диабета напрямуюсвязана с повышением риска смерти от ишемической болезни [5-7, 9] и отестественных причин [8].5Аортальная жесткость, оцениваемая при измереннии сонно-бедреннойскорости пульсовой волны (СПВ), считается интегрированным маркеромкомбинированного эффекта сердечно-сосудистых факторов риска, и можетобсуславливать связь между диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями[10].В литературе описано несколько исследований, гдене выявленакорреляция артериальной жесткости с исходами у пациентов с короткойдлительностью диабета [11,12], и выявленные значимые корреляции придлительном течении [13-15].ограничения:небольшойОбращают на себя внимание существенныеразмервыборкии/илипациентысоченьнеоднородными клиническими переменными. Кроме того, все предыдущиеработы не изучали конкретную ассоциацию продолжительности диабета иартериальной жесткости, и соответствующих диабетических осложнений,влияющих в различной степени на макро - и микроциркуляцию.Цель исследованияУ больных АГ и СД 2 типа провести комплексное исследованиесостояния артериального русла с использованием суточного мониторированияцентрального и периферического АД, параметров артериальной ригидности иоценки градиента жесткости и изучить эффекты азилсартана медоксомила.Задачи исследованияУ пациентов с леченной артериальной гипертонией и сахарным диабетом2 типа без клинических признаков поражения периферических артерий:1.
Изучить и сопоставить параметры суточного профиля АД вплечевой артерии и аорте в зависимости от статуса контроля АД2. Охарактеризовать состояние артериального русла на основанииразных подходов: измерения СРПВ, сердечно - лодыжечного индекса6(СЛСИ), лодыжечно-плечевого индекса, установить соотношение этихпоказателей между собой и их предикторы3.
Оценить наличие, выраженность и предикторы феномена утратыградиента жесткости между аортой и плечевой артерией, определенногопо соотношению СРПВ на каротидно-феморальном и каротиднорадиальном сегментах.4. Изучить эффекты азилсартана на показатели СМАД в плечевойартерии и аорте и комплекс характеристик артериальной ригидностиНаучная новизнаВ группе пациентов с АГ, диагностированной на основании1.повышения клинического АД, и СД 2 типа (n=90) изучены и сопоставленымежду собой параметры суточного профиля периферического и центральногоАД в зависимости от статуса контроля клинического АД.
Установлено, чточастота достижения целевого клинического АД в данной популяции составляет32%. Продемонстрировано, что повышение центрального клинического АДвстречается у 52% достигших целевого клинического АД и у 66% недостигших. Установлено, что скрытая неэффективность лечения встречается в23% случаев. Определено, что повышение центрального систолического АД≥130 мм рт.ст. является предиктором скрытой неэффективности лечения.У пациентов с АГ и СД 2 типа без клинических признаков2.пораженияпериферическихартерийустановленачастотаповышенияартериальной ригидности по разным критериям и распространенностьсубклинического атеросклероза.
Показано, что пациенты с АГ и СД 2 типа посравнению с контрольной группой характеризуются более высокой частотойповышения СЛСИ ≥9,0 (48% против 38%) и снижения ЛПИ <0,9 (14% против4,8%)присопоставимыхчастотахповышенияСРПВ.Показано,чтодлительность сахарного диабета является одним из предикторов повышенияСРПВ. Установлены ассоциации повышения СЛСИ с градиентом жесткости7между аортой и плечевой артерией. Продемонстрировано, что снижение ЛПИассоциировано со снижением скорости клубочковой фильтрации.3.Установлено, что утрата градиента жесткости между аортой иплечевой артерией встречается у 93% пациентов с СД 2 типа и у 19% пациентовконтрольной группы. Показано, что среди пациентов с нормальнымизначениями каротидно-феморальной СРПВ утрата градиента жесткостивстречается в 69,9% случаев в группе СД и в 9% случаев в контрольной группе.Наличие сахарного диабета является чувствительным (98%) и специфичным(58%) фактором утраты градиента жесткости (AUC 0,849).
Установлено, чтопредикторами утраты градиента жесткости являются длительность СД и СЛСИ.4.У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД на фонедвухкомпонентной антигипертензивной терапии, установлена высокая частотадостижения целевого АД после замены другого блокатора РААС наазилсартана медоксомил в эквипотентных дозах. Показано, что назначениеазилсартана медоксомила в течение 12 недель приводит к снижениюклиническогоиулучшениюсуточныхпрофилейпериферическогоицентрального АД: нормализации среднего дневного АД у 90% пациентов исреднего ночного АД – у 73% пациентов. Показано, что назначение азилсартанамедоксомила приводит к снижению СРПВ, центрального пульсового давленияи индекса аугментации при отсутствии достоверных изменений амплификациипульсового давления.Практическая значимость1.Показано, что более, чем у половины пациентов с клинической АГи СД 2 типа, достигших целевого клинического АД, регистрируется повышениецентрального систолического АД, что может оказывать неблагоприятноевоздействиенаорганы-мишениантигипертензивнойтерапии.идаетУстановленыоснованиядляассоциациикоррекцииповышенияцентрального систолического АД со скрытой неэффективностью лечения в8данной группе пациентов, что указывает на необходимость проведения у нихсуточного мониторирования АД.2.У пациентов с АГ и СД 2 типа без признаков пораженияпериферических артерий установлена высокая встречаемость повышенияартериальной ригидности при использовании различных критериев.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
