Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 5

Однакоретинопатия и нефропатия были независимо друг от друга связанны ссонно-бедреннойСРПВ,дажепослепоправкинадругиефакторы.Повышение сонно-бедренной СРПВ было связано с повышением пульсовогодавления при суточном мониторировании. [139]. Таким образом, имеющиесяданные позволяют предположить, что жесткость крупных артерий коррелируетс развитием микрососудистыми осложнениями СД такими как ретинопатия,нефропатияинейропатия.Быловысказанопредположение,чтоповышение жесткости аорты (которая, как правило, гораздо менее жесткая, чемартерии среднего диаметра), сопровождается лишь небольшим изменением26жесткости мышечных артерий среднего диаметра, нивелируя разницужесткости между аортой и артерий мышечного типа.

Тем самым уменьшаетсясила отраженной волны и увеличивается потенциально вредоносная пульсоваяволна давления на микроциркуляторное русло.В ряде исследований показано, что на сосудистое старение и развитиесердечно-сосудистыхсобытийоказываютвлияниеконечныепродуктыгликирования [140-141]. Образование конечных продуктов гликированиясостоит из нескольких обратимых и необратимых этапов. Конечные продуктыгликозилирования(AGEs)являютсярезультатомнеферментативногопротеинового гликолиза стойких поперечных связей между белками, такимикак коллаген. Связанный с AGEs коллаген обладает повышенной жесткостью именее восприимчив к гидролитическому процессу.

Это приводит к накоплениюструктурно неорганизованных молекул коллагена. Точно так же восприимчивык AGEs молекулы эластина. AGEs могут также влиять на эндотелиальнуюфункцию клеток, подавляя активность оксида азота и увеличивая количествооксидантов, таких как пероксинатрин. AGEs могут увеличивать сосудистуюжесткость через ММП, способствовать развитию эндотелиальной дисфункции,снижать эндотелий-зависимое расширение просвета, ухудшать ответ насосудистоеповреждение,влиятьнаангиогенезиспособствоватьформированию атеросклеротических бляшек [142].У пациентов с диабетом и метаболическим синдромом увеличениеартериальной жесткости наблюдается во всех возрастных группах [143,144.].Основная причина, вероятно, связана с резистентностью к инсулину, так какартериальная эластичность и резистентность к инсулину положительнокоррелируют.Хроническаягипергликемияигиперхолестеринемияувеличивают местную активность системы альдостерон-ангиотензина-ренина(РААС)иэкспрессиюангиотензин-1-рецептороввсосудистойткани,способствуя развитию гипертрофии стенки и фиброзу.

Сама гиперинсулинемиятакже имеет пролиферативный эффект. Ослабление толерантности к глюкозе27увеличивает неферментативное гликозилирование белков в поперечныхсоединенияхколлагена(AGEs)иизменяетмеханическиесвойствапромежуточной ткани артериальной стенки.Хотя заболевания периферических артерийчасто встречаются упациентов с сахарным диабетом, [145] их диагностика часто сопряжена струдностями в связи с периферической невропатией. Только у одной третипациентов с СД 2 типа заболевание периферических артерий сопровождаетсяперемежающей хромотой.[146] Кроме того, некоторые симптомы болезненнойдиабетической нейропатии иногда принимают за перемежающуюся хромоту.[147]1.3.2 Сердечно-сосудщистый индекс: особенности и прогностическоезначение у пациентов с СД.СЛСИ отражает жесткость артериального дерева от начала аорты добольшеберцовой артерии на уровне лодыжки.

Важной особенностью данногоиндекса является независимость его от уровня артериального давления, основанна β – теории оценки артериальной жесткости, предложенной Hayashi K. [148].Теперь СЛСИ широко используется в мире, более 300 статей былоопубликовано за последние десять лет. СЛСИ зависит от возраста мужчин иженщин, поэтому может быть хорошим индикатором артериального старения.Еще одной особенностью является то, что СЛСИ повышается у лиц сфакторами риска сердечно-сосудистых событий,такими как артериальнаягипертония, метаболический синдром и сахарный диабет [149]. В частности,при сахарном диабете СЛСИ выше при диабетической ретинопатии,нефропатии и макроангиопатии и может являться индикатором старениясосудов при сахарном диабете.Параметр жесткости β представляет собой индекс, показывающийдавление, необходимое для расширения диаметра сосудистой стенки.

Этотпоказатель воспроизводит локальную ригидность кровеносного сосуда [149].Исходя из формулы, предложенной для измерения жесткости β, артериальное28давлениеневлияетнаегоизмерение.СЛСИ может быть измерен с помощью формулы Брэмвелл-Хилла [150]: СЛСИ= a {(2ρ / ΔP) × ln (Ps / Pd) PWV 2} + b, где Ps: систолическое артериальноедавление,Pd:диастолическоеартериальноедавление,PWV:скоростьпульсовой волны, ΔP: Ps - Pd, ρ: вязкость крови, а и b - константы.СЛСИ позволяет решить проблемы, связанные с воздействием АД. Онотражает истинную жесткость аорты, бедренной и большеберцовой артерии.Методика его измерения проста в выполнении и не требует сложнойтехнической подготовки.

Индекс рассчитывается по ЭКГ, ФКГ, записи волнплечевой и большеберцовой артерии, с использованием специальногоалгоритма для расчетов. Этот показатель зависит в большей степени отжесткости и податливости восходящей аорты, что позволяет широкоиспользовать его для диагностики атеросклероза крупных артерий.Учитывая, что в анализ включена аорта на всем протяжении, включаяцентральные отделы, показатель ассоциируется с наличием и тяжестьюкоронарного атеросклероза и может выступать в качестве его предиктора.

Чемвыше показатель СЛСИ, тем большую жесткость имеет артериальная стенка.СЛСИвалидированотносительно«золотогостандарта»измеренияартериальной ригидности – скорости распространения пульсовой волны [151].Методика позволяет одновременно регистрировать уровни АД и их баланс вбассейнах верхних и нижних конечностей, что создает возможности длядиагностики субклинических проявлений артерио- и атеросклероза. Достовернодоказана диагностическая значимость СЛСИ для оценки атеросклероза[152,153].СогласнорекомендациямсоздателейприбораVaSera,патологическим считается значения от 9,0 и выше [236]. Принятая в настоящеевремя градация поражения сосудистого русла с учетом СЛСИ представлена втаблице 1 [154].

В «Согласованном мнении российских экспертов по оценкеартериальной жесткости в клинической практике» приводятся индивидуальныереференсные значения СЛСИ в зависимости от возраста [237]29Таблица 1. Общие референсные значения СЛСИСЛСИ >9Возможный атеросклероз8,0<СЛСИ<9Пограничный показательСЛСИ < 8.0НормаНа настоящий момент, не до конца изучены предикторы повышенияСЛСИ и его распространеность противоречива, что представляет интерес дляисследователей [155-158].Таким образом, СЛСИ может быть надежным маркером сосудистогоповреждения,атакжесосудистогостаренияприсахарномдиабете.Многие исследования показали, что СЛСИ улучшался на фоне лечения диабета,включая снижения массы тела [159], инсулинотерапию [65], назначенияпиоглитазона [160] и глимепирида [161] Полученные результаты говорят о том,что СЛСИ может быть возможным индикатором лечения диабетическойангиопатии.Есть данные, которые показывают, что СЛСИ может являться маркеромне только макро-, но и микрососудистого повреждения, что имеет важноезначение для функционирования периферических органов [162, 163]В работах Benetos [164] продемонстрированы убедительные данные впользу измерения артериальной жесткости и важности разработки стратегиидля профилактики и разработки мер для дальнейшего снижения риска развитияССЗ.

Parati [165] фокусирует внимание на взаимоотношение СЛСИ и АД. Какизвестно, СЛСИ является АД независимым показателем, однако Paratiпредполагает наличие обратной связи: влияние артериальной жесткости на АД.Артериальная жесткость может снизить чувствительность барорецепторов из-зауменьшения эластических свойств аорты и каротидных барорецепторов, чтовносит дополнительный вклад в дизрегуляцию АД и приводиткнедостаточному снижению АД в ночные часы. Существует статьи озависимости показателей СЛСИ в утренее и ночное время [166], таким образом,30необходимо дополнительное изучение СЛСИ, как параметра, зависимого отсуточных колебаний АД.Schillaci и соавторы установили, что СЛСИ является предикторомгипертрофии левого желудочка, в то время как в отношении СРПВ подобныхданных не получено. [167]. Fumagalli с соавторами продемонстрироваликорреляцию СЛСИ и размеров ЛП, как предиктора возвратных форм ФП упациентов с восстановленным ритмом.Множественные исследования показали более высокие показатели СЛСИу пациентов с ИБС.

Значения СЛСИ ассоциированы с большим количествомкоронарных атерий со стенозом просвета, такм образом СЛСИ явлется болеечувствительным предиктором стеноза коронарных артерий, чем СРПВ КР [168,169].Matsuda M.продемонстрировал более высокие показтели СЛСИ упациентов с терминальной ХБП, находящихся на диализе. [170].Таким образом, значения СЛСИ могут применяться как в первичной, таки во вторичной профилактике у пациентов с сердечно-сосудистыми факторамирискаи/илизаболеваниями,сцельювыявлениясубклиническогоартериосклероза. В дополнение ко всему изложенному, СЛСИ являетсянеинвазивным способом измерения артериальной ригидности и не требуетбольших финансовых затрат, может быть полезным для оценки состояниясосудов на фоне различных методов лечения, широко применим в рутиннойпрактике.Однако этот метод имеет ряд ограничений: не разработаны целевыезначениясучетомвозрастапациента,недостаточноисследованыраспространеность и предикторы повышения СЛСИ у пациентов с сахарнымдиабетом.1.3.3 Лодыжечно-плечевой индекс и его проностическое значение ввыявлении субклинического атеросклероза у пациентов с СД.31Появившийся в конце 1960-х годов лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)представляет собой простой и достаточно точный неинвазивный тест длявыявления заболеваний периферических артерий [181].

Распространенностьзаболевания периферических артерий у пациентов с СД 2 типа колеблется впределах 9,5% - 13,6% и преобладает в сравнении с общей популяцией, гдевстречаемость заболеваний периферических артерий – 4% [182, 183].Чувствительностьиспецифичностьлодыжечно-плечевогоопределения периферических заболеваний артерийсоответственно [184].индексадлясоставляет 90 и 95%,Американская Диабетическая Ассоциация (ADA)рекомендует проводить скрининг ЛПИ у всех пациентов СД старше 50 лет.[185]Заболевания периферических артерий у пациентов с диабетом имеютсвои особенности.