Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 8

В контрольную группу включено 42 пациента с АГ,но без СД 2 типа, сопоставимых с основной группой по клиникодемографическим параметрам, лабораторным данным и уровню клиническогоАД. Обследование проводилось при поступлении пациентов в стационар, доизменения терапии. Одним из условий включения была неизменная напротяжении хотя бы 3 месяцев антигипертензивная и сахароснижающаятерапия. Все пациенты из основной и контрольной групп получаликомбинированную антигипертензивную терапию: блокаторы РААС – 100% и90,4%, блокаторы кальциевых каналов – 30% и 28,5%, тиазидные диуретики57% и 42,8% соответственно. 62,5% пациентов с СД получали статины. 53,3%пациентов из основной группы получали инсулинотерапию (из них 28% - всочетании с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП)).

46,7%получали ПССП: метформин - 42%, препараты сульфонилмочевины – 28%, их42комбинацию – 25%, комбинацию инкретиномиметиков с метформином – 5%.Целевой HbA1c согласно критериям [14] достигнут у 18% пациентов.Закономерно, пациенты с СД 2 типа характеризовались достоверно болеенизкойСКФ.Клинико-демографическаяхарактеристикапациентовпредставлена в таблице 3Не включали пациентов с повышением клинического АД ≥180/110 ммрт.ст.

и гликированным Hb≥8,5%, фибрилляцией предсердий, перенесеннымиинсультом или инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностьюII-IVФК(NYHA),клиническимипроявлениямиатеросклеротическогопоражения периферических и сонных артерий, с уровнем СКФ <30 мл/мин/1,73м2Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентовПоказательАГ+СД 2 типа (n=90)Пол, (м/ж), n (%)35/55 (38,8/61,2)Возраст, лет, M±SD63,8±11,6228,9±5,2ИМТ, кг/м , M±SDКурение, n (%)Дислипидемия, n (%)22 (24,4)80 (100)ОТ, см, M±SDДлительность АГ, лет Me (IQR)92,6+ 14,410 (1;20)Антигипертензивная терапия, n (%)Блокаторы РААСТДБККББ90 (100)51 (57)27 (30)12 (13)Длительность СД, годы (Ме, IQR)Исходная терапия СД, n (%)ПССПИнсулинотерапия8,5 (2,0;13)32 (35,5%)58 (64,4%)Креатинин, мкмоль/л, M±SD93,8±19,5264,3±18,7СКФCKD EPI, мл/мин/1,73м , M±SD43ОХС, ммоль/л, M±SD5,6±1,9ХС-ЛПНП, ммоль/л, M±SD3,4±1,2HbA1C, %, M±SD7,8±2,0*р<0,05 по сравнению с группой с СД при сравнении по критерию Манна-Уитни.М – среднее значение, SD – стандартное отклонение, Ме – медиана, IQR – межквартильный размах,ИМТ – индекс массы тела, ОТ – окружность талии, АГ – артериальная гипертония, РААС – ренинангиотензин альдостероновая система, ТД – тиазидный диуретик, БКК – блокатор кальциевыхканалов, ББ – бета-блокатор, СД – сахарный диабет, ПССП – пероральные сахароснижающиепрепараты, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОХС – общий холестерин, ЛПНП –липопротеиды низкой плотности, HbA1C - гликозилированный гемоглобин2.2.

Методы исследованияВсем больным на этапе скрининга после подписания информированногосогласия было выполнено физическое обследование: измерение АД, ЧСС,антропометрических показателей (измерение роста, массы тела, окружноститалии, расчет ИМТ). Измерение роста и массы тела производилось с помощьюростомера и напольных весов (без обуви и верхней одежды). Ожирениеопределяли как увеличение ИМТ ≥30 кг/м2, рассчитанный по формуле Кетле(вес в кг/рост м2). Абдоминальное ожирение определяли при превышение ОТ80 см для женщин и 94 см для мужчин.

[201].Лабораторное обследование включало в себя проведение биохимическогоанализа крови: определение уровняскоростикреатинина сыворотки крови, расчетклубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (ChronicKidney Disease Epidemiology Collaboration),ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, уровняглюкозы плазмы натощак, гликозилированного гемоглобина (HbA1C) иопределение МАУ.

Кровь для биохимического анализа брали не менее через 10часов после последнего приема пищи. Для оценки альбуминурии использовалиразовую порцию мочи.В соответствии с критериями РКО 2012 г. дислипидемией считалиповышение ОХС ≥5,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП ≥3,0 ммоль/л, снижение ХС-ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин или повышение ТГ ≥1,7ммоль/л [250]). Функцию почек оценивали на основании уровня креатинина44сыворотки и расчета СКФ по формуле CKD EPI [251], в качестве маркерапочечного повреждения использовали альбуминурию, рассчитанную поотношению альбумин/креатинин в разовой порции мочи.2.2.1.Клиническоеизмерениеартериальногодавленияичастотысердечных сокращенийКлинические измерения АД и ЧСС проводились в утренние часы впериод с 8.00 до 09.00, до приема антигипертензивных препаратов.

Дляизмерения АД использовался валидированный осциллометрический прибор(UA 787, AND, Япония), с индивидуальным подбором (учитывая окружностьплеча) манжетки для каждого пациента. Измерение АД проводилось на правойруке в положении сидя после не менее 5-минутного отдыха. Дважды измерялсяуровень АД с интервалом 2-3 мин. В анализ включали среднее значение из двухизмерений. За отсутствие контроля АГ принимали уровень АД 140/85 мм рт.сти выше.

Все измерения АД и ЧСС были занесены в индивидуальнуюрегистрационную карту пациента.2.2.2. Суточное мониторирование артериального давленияСМАДбыловыполненоприпомощивалидированногоосциллометрического прибора BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», НижнийНовгород). Технические возможности прибора позволяютвыполнитьпараллельное стандартное суточное мониторирование АД в плечевой артерии иаорте. Манжета была подобрана для каждого пациента индивидуально (сучетом окружности плеча).

Манжету накладывали на плечо на 2 см вышелоктевой ямки. Интервалы между измерениями составляли 15 минут в период с7 до 22 ч и 30 мин с 22.00 до 7.00. Результаты СМАД считали пригодными дляинтерпретации при наличии ≥85% успешных измерений. Во время выполненияСМАД пациенты вели дневник, гдеактивность,длительностьиотмечали самочувствие, физическуюкачествоночногосна,времяприемаантигипертензивных препаратов. Периоды бодрствования и сна, необходимыедля корректной интерпретации данных, рассчитывали исходя из записей45пациента. Длину аорты, необходимую для анализа параметров центральнойгемодинамики и СРПВ, измеряли от верхнего края грудины до верхнего краялонной кости, в сантиметрах.Были проанализированы следующие показатели: средние дневные,ночные и суточные значения САД, ДАД, ПД и ЧСС; вариабельность САД иДАД в дневное и ночное время; СИ периферического и центрального САД;кфСРПВ, ИП@ЧСС75 и амплификация САД и ПД за сутки.

Программноеобеспечение позволяет автоматически нормировать все показатели к ЧСС 75ударов в минуту,таким образом нивелировано влияние разной ЧСС наисследуемые показатели в течение суток.Повышением вариабельности АД считали ее значения ≥15 мм рт.ст. [251].СИ САД рассчитывали по формуле:СИ = (АДд-АДн) х 100 %/АДд, где АДд - среднее АД в периодбодрствования, АДн - среднее АД в период сна. Для оценки суточных ритмовАД в аорте и в плечевой артерии использовалась традиционная классификациясуточных индексов. Учитывая степень ночного снижения АД в плечевойартерии выделено: нормальная степень ночного снижения АД («дипперы»,dipper) – 10 % < СИ САД < 20 %; недостаточная степень ночного снижения АД(«нон-дипперы», non-dipper) – 0 % < СИ САД < 10 %; повышенная степеньночного снижения АД («экстрим-дипперы», extreme-dipper) – СИ САД > 20 %;устойчивое повышение ночного АД («найт-пикеры», night-peaker) – СИ САД <0 %.Внастоящеевремявомногихисследованияхподтвержденонеблагоприятное прогностическое значения феномена «нон-диппинг» кактакового [252].

Соответственно, выделяют 2 категории диппинг-статуса:дипперы (дипперы + экстрим-дипперы – СИ≥10%) и нон-дипперы (нондипперы +найтпикеры, СИ <10%).Индекс прироста (индекс аугментации) рассчитывали по формуле:ИП = (Р2/Р1) × 100%, где P1 - , P2 Амплификацию САД рассчитывали по формуле:46Амплификация САД = САД периферическое - САД центральноеАмплификацию ПД определяли по формуле:Фенотипы АД выделяли в соответствии с рекомендациями по лечениюартериальной гипертонии ESH/ESC 2013 (таб.

4) [253]Таблица 4. Критерии фенотипирования пациентов по уровню АД.ФенотипКлиническоеАД, мм рт.ст.СреднеедневноеАД, ммрт.ст.СреднееночноеАД, ммрт.ст.СреднеесуточноеАД, ммрт.ст.Истинный контроль АД<140/85<135/85<120/70<130/80Устойчивое повышениеАД≥140/85≥135/85≥120/70≥130/80Скрытаянеэффективностьлечения<140/85≥135/85≥120/70≥130/80Изолированная ночнаягипертония<140/85<145/85≥120/70Гипертония белогохалата≥140/85<135/85<120/70<130/80АД – артериальное давление2.2.3. Аппланационная тонометрия.Показатели центрального АД и артериальной ригидности определялись спомощьюаппланационной тонометрии лучевой артерии на прибореSphygmocor (AtCor, Австралия). Исследование проводилось с соблюдениемстандартных условий: в тихом помещении, при комнатной температуре,вположении лежа, после 15 минут покоя, строго воздержавшись от приеманикотина и кофеина за 2-3 часа до исследования.

С интервалом в 2 минутытрижды производилось измерение АД в плечевой артерии. Для расчетаиспользовали среднее значение САД и ДАД. Регистрация ПВ проводилась на47правой лучевой артерии пъезоэлектрическим датчиком. Учитывались толькорезультаты с качеством записи не менее 90%. ПВ, зарегистрированная налучевой артерии, преобразовывалась в центральную с использованиемкомпьютернойпрограммысогласноопределеннойранеефункциигенерализованного преобразования по форме пульсовой волны. Автоматическирассчитывалось значение АД в аорте (САД, ДАД, ПД), а также характеристикицентральной ПВ (давление прироста, амплитуды пиков П1, П2, индексаугментации, время появления отраженной волны (ВРОВ), амплификацияпериферического ПД.Общепринятых нормативов центрального АД не существует.

В 2013 г.Cheng с соавт. были предложены упрощенные критерии интерпретации уровняцентрального АД, которые мы использовали в данной работе (таб. 5) [235].Кроме того в 2014 г. были опубликованы референсные значения центральногоАД для здоровой популяции, рассчитанные в зависимости от возраста, пола иклинического САД [234].Таблица 5.

Референсные значения центрального АД, использованные в работеОптимальное АДЦентральное САД, ммрт.ст.<110Центральное ДАД, ммрт.ст.<80Предгипертония110-12980-89≥130≥90ГипертонияСАД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальной давлениеСРПВ в аорте измерялась путем поэтапной записи ПВ на сонной ибедренной артериях. Сначала записывали ПВ на сонной артерии, затем – набедренной артерии, далее с помощью формулы СРПВ=D(метры)/t(секунды),(где D - расстояние между двумя точками регистрации ПВ, t - средняявременная разница), получали каротидно-феморальную СРПВ (СРПВкф). [254].48Критериями повышенной артериальной ригидности при аппланационнойтонометрии СРПВкф ≥10м/с [92-93].

В отношении центрального ПД единогонорматива не существует. В качестве критерия повышенной артериальнойригидности после анализа литературных данных нами был принят уровень ≥50мм рт.ст., ассоциировавшийся с неблагоприятными исходами в рядеисследований [77,78].Дополнительно определяли величину каротидно-радиальной СРПВ (СРПВкр)путем поэтапной записи ПВ на сонной и лучевой артериях.ГрадиентартериальнойжесткостирассчитываликакотношениеСРПВкф/СРПВкр; его ранней утратой считалось значение ≥1, отражающее ростцентральной СРПВ при относительно неизменной периферической СРПВ [217].2.2.4. Измерение сердечно-лодыжечно-сосудистого и лодыжечно-плечевогоиндекса.Состояние периферических артерий оценивали на аппарате VaSera VS1500.