Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 3

ОдномоментноепоказателейАДсталииповышение ночных и и суточныхпредикторамисердечно-сосудистыхнезависимо от уровня клинического АД. В исследованиисобытий,Nystrom впервыепродемонстстрирована распространенность ИНГ при сахарном диабете типа 2.Установлено, что она является более точным предиктором повышенного рискамакрососудистыхосложненийСД,чеммаскированнаяартериальнаягипертензия в дневные часы [54; 55, 56,57].Нельзя не отметить значимость циркадного ритма АД.

Нормальнымсчитается снижение уровня АД в пределах от 10% до 20% [58]. Впервыефеномен нон-диппинга был описан в 1988 году. Пациенты с недостаточнымснижением АД в ночные часы имели большую распространенность инсультовпо сравнению с пациентами с нормальным циркадным ритмом, что вдальнейшемибылоподтвержденомногочисленнымипроспективнымиисследованиями [59, 60]. В крупном мета-анализе 17 312 пациентов с АГ с 3-хконтинентов, было показано, что сокращение доли пациентов – дипперов, иувеличениедолинеблагоприятнымпациентовпредикторомсфеноменомССС[17].нон-диппинг,Однако,доявляетсясихпорпатофизиологические механизмы, лежащие в основе ассоциации междунедостаточным снижением АД в ночные часы и неблагоприятными сердечнососудистыми исходами, недостаточно изучены [61].

Продолжается изучениеследующих механизмов нон-диппинга: дисбаланс в ночное время в пользусимпатической активности, изменение чувствительности барорецепторов,усиление реполяризации миокарда, повышенная чувствительность к соли илипочечная дисфункция, с повышением объемом перегрузки, требующихподдержание натрийуреза, повышение жесткости артерий [62-63].161.2.2. Характеристика амплификации пульсового и систолическогоАД у пациентов с СДПоказателем, отражающим морфофункциональное состояние аорты икрупных артерий, считается индекс аугментации (индекс повышения ЦАД).Индекс аугментации - частное от деления величины максимального давленияво время систолы на величину центрального пульсового давления.

Индексаугментации обратно связан с ЧСС, является маркером артериальнойжесткости. Скорость распространения волны увеличивается в сосудах сповышенной жесткостью вследствие увеличения отраженной волны [67].В ряде исследований показано, что у пациентов с СД выявляетсягенерализованная дисфункция сосудистого русла и повышенная артериальнаяригидность в сравнениис пациентами без СД сопоставимых по возрасту,проявляющиеся повышением СРПВ и СЛСИ [68, 69, 70,71, 72, 73, 74]. В то жевремя, в некоторых других исследованиях не было выявлено достоверныхразличий индекса аугментации между пациентами с СД и без СД. [75,76].При сравнении здоровых участников и пациентов с СД, выявляетсянезависимое от возраста, пола и средних значений АД статистически значимоеповышение СРПВ КФ и более низкие показатели СРПВ КР (p < 0.05). Также висследовании Climie показано что у пациентов с СД существенно выше АД вплечевой артерии, среднее АД, ЦАД, ЦПД, ЧСС, ИП и нет различий ДАД вплечевой артерии, ЦДАД.В исследовании The Strong Heart substudy при наблюдении за 2409пациентами с АГ в среднем на протяжении 4 лет было убедительно показано,что систолическое ЦДА является независимым предиктором риска развитиясердечно-сосудистых осложнений, в то время как уровень систолического АДна плечевой артерии таковым не является.Пульсовое давление (ПД) – суррогатный маркер артериальной жесткости,широко изученный у пациентов с СД 2 типа.

Подобно каротидно-феморальнойСРПВ пульсовое давление может являться предиктором сердечно-сосудистых17событий (ССС) у пациентов с СД 2 типа [77,78].исследовании van DijkВ лонгитудинальноми др. показали, что у пациентов с гипергликемиейнатощак повышенное ПД, измеренное на плечевой артерии, связано сповышенном риском смертности, что нашло подтверждение и у пациентов с СД2 типа [79, 80].В исследовании Asklepios продемонстрировано, что ПД повышается засчет увеличения жесткости аорты, а не за счет увеличения отраженной волнычто[81],согласуетсясданнымипроведенногоранееисследования,включавшего более 10000 человек по всему миру, которое показало, что СД 2типа сопровождался снижением индекса аугментации [82].Многочисленныемеждувысокимсообщили,величиначтоПДсредиальбуминурииисследованияи211такжемикроальбуминурией.мужчинкоррелироваласспоказалиPedrinelliнелеченойПД[83].связьидр.гипертонией,Связьносиланелинейный характер и указывала на порог, выше которого гемодинамическоевлияние повышенного ПД начинает оказывать почечный эффект.

Аналогичныерезультаты выявлены и в других исследованиях [84,85]. Было высказанопредположение, что повышенное ПД может привести к повреждениюмикроциркуляторного русла почек и гипертрофии стенки сосудов, что былоподтверждено при биопсии почек у пациентов с незначительной протеинуриейи артериальной гиертонией [86].Другие исследования продемонстрировали ступенчатое увеличение ПДсо степенью увеличения альбуминурии [87]. Кнудсен и др. показали, что упациентов с диабетической ретинопатией и альбуминурией более высокое ПД,притупляется суточная вариация АД по сравнению с пациентами СД безмикрососудистых осложнений.

Авторы предположили, что вегетативныерасстройства могут лежать в основе этих изменений [88]. Тем не менее, вполневозможно, что связь является и двунаправленной – повышенное ПД можетвносить свой вклад в развитие микрососудистых осложнений.181.3. Характеристика состояния артериального русла на основанииоценки параметров артериосклероза и субклинического атеросклероза упациентов с АГ и СД.1.3.1 Скорость распространения пульсовой волны как «золотойстандарт»исследованияартериальнойригидности:особенности ипрогностическое значение у пациентов с СД.В последнее время акценты в сфере кардиологии сместились на борьбу споследствиями сосудистого старения, такими как артериальная гипертония,сердечная недостаточность с сохраненой фракцией выброса, фибрилляцияпредсердий, хроническая болезнь почек, инфаркт мозга и деменция.

[91] Всевышеперечисленное развивается вследствие старения артерий, проявляющегосяувеличением скорости распространения прямой и отраженной пульсовой волныи более раннему ее отражению.СРПВ в аорте - "золотой стандарт" измерения артериальной жесткости иважнейший маркер повышенного сердечно-сосудистого риска. СРПВ можетбыть оценена путем выполнения аппланационной тонометрии при регистрациираспространения пульсовой волны от сонной к бедренной артерии.Особый интерес представляют пациенты с сахарным диабетом 2 типа, укоторых СРПВкф является предиктором сердечно-сосудистой смертностинезависимо от возраста, пола и АД в плечевой артерии [92-93].

Мета-анализ 17исследований, включающий сведения о 15 877 пациентах показал,чтоувеличение риска сердечно-сосудистой смертности на 15% (95% ДИ 1.09-1.21)связано с увеличением СРПВ на 1 м/с [94].У пациентов с АГ увеличение СРПВ на 5 м/с ассоциировано суменьшением продолжительности жизни на 10 лет [65]. Данные мета-анализапоказали, что у 11 092 пациентов без явных сердечно-сосудистых заболеваний,19без диабета и без антигипертензивных препаратов показали, что СРПВпрогрессивно возрастает с возрастом и АД [95].Таким образом, жесткость аорты, измеренная с помощью определениякаротидно-феморальнойСРПВ,являетсяинтегрированныммаркеромкомбинированных эффектов сердечно-сосудистых факторов риска и можетобуславливать связь между диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями[98].

Известно несколько исследований, изучавших влияние длительности СД2 типа на артериальную жесткость. Не было получено значимой корреляциимежду двумя этими параметрами у больных сахарным диабетом небольшойпродолжительности [99,100], в то время как значимые корреляции былиотмечены у больных с длительным течением сахарного диабета [101,102, 103].Появляетсявсебольшедоказательствповышенияартериальнойжесткости у пациентов с «преддиабетом», включающий гипергликемиюнатощак и инсулинорезистентность.

Hoorn исследование, включавшее около2500 пациентов в Нидерландах показало, что после поправки на возраст иартериальноедавление(АД),гипергликемиянатощаксопровождаласьувеличением жесткости артерий [70]. В другом исследовании, включавшем 232исходно здоровых взрослых японцев показано линейное возрастание плечелодыжечнойСРПВсувеличениемуровняглюкозынатощак,игликозилированного гемоглобина (HBA1c), а также ступенчатое увеличениеэтого показателя у здоровых лиц и у пациентов с гипергликемией натощак и СДсоответственно [104]. Также было показано, что даже в пределах нормальногодиапазона глюкозы ступенчатое увеличение уровня глюкозы натощак от 65мг/дл до 100 мг/дл связано с повышением жесткости артерий у 697 пациентовбез СД [105].

В другом исследовании у 872 взрослых с нормальнойтолерантностью к глюкозе, инсулинорезистентность была независимо связана сповышенной плече-лодыжечной СРПВ. [106]. Это говорит о том, что дажетакое раннее состояние как инсулинорезистентность, которая развивается ещедо нарушения толерантности к глюкозе, увеличивает20артериальнуюригидность. Тем не менее, повышенная жесткость артерий у пациентов с"преддиабетом" не всегда находила подтверждение. Недавнее крупноеисследование на 1927 мужчин и женщин среднего возраста показало, что послепоправки на возраст, пол и среднее артериальное давление гипергликемиянатощак не сопровождалась увеличением жесткости артерий.

[107]. Другиеисследования показали противоречивые результаты. Ли и др. показали, что вбольшом исследовании на 4938 пациентов НТГ, но не гипергликемия натощак,сопровождалось повышением артериальной жесткости по сравнению сконтрольной группой [108].Увеличениеартериальнойжесткоститакжебылосвязаносметаболическим синдромом.

В рамках исследования Bogalusa Heart, Ли и др.показано повышение плече-лодыжечной СРПВ с увеличением компонентовметаболического синдрома. Кроме того, СРПВ увеличивается с возрастом, также как и с возрастом увеличивается число компонентов метаболическогосиндрома, предполагая, что метаболический синдром ускоряет возрастныеизменения артериальной стенки. [109]. Сафар и др.