Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 2

Показано,что при сопоставимых частотах повышения СРПВ частота повышенияСЛСИ≥9,0 у пациентов с СД 2 типа выше, чем в контрольной группе, чтоподчеркивает необходимость оценки данного маркера в дополнение ктрадиционным методам. Установлены ассоциации повышения СЛСИ≥9,0 иснижения ЛПИ<0,9 с ранней утратой градиента жесткости между аортой иплечевой артерией, что свидетельствует о взаимосвязи субклиническогоатеросклероза с артериосклерозом.3.Установлено, что в популяции пациентов с АГ и СД 2 типа, неимеющих клинических признаков периферического атеросклероза, феноменутраты градиента жесткости между аортой и плечевой артерией широкораспространен и является более ранним маркером артериолосклероза, чемповышение СРПВ>10 м/с, что подчеркивает важность данного показателя какпризнака ускоренного сосудистого старения и предполагает необходимость егооценки у данной категории пациентов.4.У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД, показанавозможность замены другого блокатора РААС в составе двухкомпонентнойАГТ на эквипотентные дозы азилсартана медоксомила с целью улучшенияпараметров суточного профиля периферического и центрального АД иснижения артериальной ригидности.Положения, выносимые на защиту1.У пациентов с клинической АГ и СД 2 типа повышениецентрального систолического АД встречается у 52% достигших целевогоклинического АД и у 66% не достигших, скрытая неэффективность лечения – в923%.

Повышение центрального систолического АД ≥130 мм рт.ст. являетсяпредиктором скрытой неэффективности лечения.Пациенты с АГ и СД 2 типа, не имеющие2.клинических проявлений поражения периферических артерий, характеризуютсявысокой частотой повышения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса ≥9при сопоставимых частотах повышения СРПВ ≥10 м/с. Снижение ЛПИ <0,9встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе. Длительность диабетаявляется одним из предикторов повышения СРПВ ≥10 м/с.

Снижение СКФCKDEPI<60 мл/мин/1,73 м2 является предиктором снижения ЛПИ <0,9.У пациентов с АГ и СД 2 типа утрата градиента3.жесткости между аортой и плечевой артерией встречается в 93% случаев,ассоциирована со старшим возрастом, большей длительностью диабета и СЛСИи является ранним маркером артериолосклероза у пациентов с нормальнойСРПВ.4.У пациентов с АГ и СД 2 типа, не достигших целевого АД на фонедвойной антигипертензивной терапии, замена другого блокатора РААС наазилсартана медоксомил сопровождается достижением контроля АД в 83%случаев,достовернымпропорциональнымснижениемсуточногопериферического и центрального АД, параметров артериальной ригидности ивариабельности АД через 12 недель терапии.Внедрение в практику.Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебныйпроцесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом кардиологиии функциональной диагностиики РУДН, а также в практическую работукардиологических итерапевтических отделений ГБУЗВиноградова (Москва).10ДЗМим В.В.Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедрывнутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностикимедицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российскийуниверситет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ В.В.

ВиноградоваДЗМ г. Москвы 21 июня 2017г. Материалы диссертации доложены на ХХV иXXVI Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Флоренция2016, Сеул 2016, Ереван 2016, Париж 2016, Мадрид 2017).Публикации по теме диссертации.По результатам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Сахарный диабет как фактор ускоренного сосудистого старенияСахарный диабет 2 типа - тяжелое прогрессирующее хроническоезаболевание, являющееся независимым фактором риска развития ССЗ,распространенность которого носитхарактер эпидемии [1]. В патогенезевлияния СД на развитие сердечно-сосудистых заболеваний участвуютметаболические факторы, конечные продукты гликирования, дисфункцияэндотелия и воспаление.В современных рекомендациях Европейского общества кардиологови Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology — ESC and theEuropean Association for the study of diabetes — EASD)с высоким уровнемдоказательности продемонстрирована взаимосвязь между гипергликемиейи ССЗ [5].

Все вышеперечисленное демонстрирует необходимость уделитьпациентам, страдающим данной патологией особое внимание. Кроме того,представляется не менее актуальной проблема контроля АГ. Даже в отсутствиеАГ риск ИБС и инфаркта головного мозга у пациентов с СД в 2–3 раза выше,риск терминальной ХБП — в 15–20 раз, слепоты — в 10–20 раз, чем в общейпопуляции. Наличие АГ увеличивает риск вышеперечисленных осложненийв 2–3 раза [20]. Таким образом, СД и АГ, являясь ведущими факторамисердечно-сосудистогосовокупностивносятрискаиускоренногоколоссальныйвкладсосудистоговстарения,всердечно-сосудистуюзаболеваемость и смертность, что делает крайне важным своевременноевыявление неконтролируемойАГу пациентов с СД дляуспешнойпрофилактики поражения органов-мишеней и развития серьезных осложнений.Изменения центральной гемодинамики у пациентов с диабетом включаютувеличение центрального артериального давления (АД) ижесткости аорты[25].

Сахарный диабет 2 типа приводит к ускоренному старению артерий,повышая их жесткость [26]. Инсулинорезистентность, накопление конечных12продуктов гликированияоказывают местное воздействие на артериальнуюстенку, приводя к увеличению ее жесткости [27] независимо от среднегоартериального давления. Эти процессы частично обуславливают повышенныйриск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД.1.2 Возможности параллельного суточного мониторированияпериферического и центрального артериального давления ц пациентов сСД и АГ.Амбулаторныйприменяетсявмониторингклиническойартериальногопрактике[28,давленияВ29].всеширемногочисленныхисследованиях было продемонстрировано, что суточное мониторирование АД вплечевой артерии обладает большим прогностическим значением, чем офисноеизмерение АД [32]. Кроме того, среднее ночное АД лучше прогнозирует ССС,чем среднее дневное АД, что также обуславливает актуальность проведенияСМАД [30, 31; 32].

Суточное мониторирование АД позволяет более полноотразить поражение органов-мишеней в отличие от офисного измерения АД, наточность результатов которого оказывает эффект белого халата [33, 34].Методы внеофисного измерения АД, такие как домашнее мониторирование АДили амбулаторное суточное мониторирование АД лишены таких недостатков ивсе больше приобретают значение в контроле за гипертонией. [35]. Вчастности, преимущество измерения усредненного 24-часового систолическогоАД, полученного с помощью амбулаторного мониторирования АД, надофисным измерением АД в прогнозировании сердечно-сосудистых событийбыло подтверждено в многочисленных наблюдениях. [36].1.2.1Клиническиеассоциациипараметровсуточногопрофиляпериферического и центрального АД у пациентов с СД.В ряде исследований было продемонстрировано, что повышениецентрального АД является предиктором ССС [38].

Также было показано, что13центральное АД более тесно коррелирует с субклиничеким течением сердечнососудистых заболеваний [39]. Некоторые исследования демонстрируютбольшее прогностическое значение центрального систолического давления ипульсовогодавления, измеренных неинвазивным методом, над значениямиАД, измеренными на плечевой артерии, в отношении поражения органовмишеней и сердечно-сосудистой смертности [40, 41, 42]. Напротив, именноплечевое систолическое и пульсовое АД, а не центральное, имеет большеепрогностическое значение в отношении СС исходов у пожилых женщин сгипертонической болезнью [43]В исследовании CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation, n = 2073средний возраст – 63 года; 80 % мужчин, в 5 центрах Великобритании) какпериферическое, так и центральное ПД показали сходные соотношения рисковв отношении сердечно-сосудистой смерти [44].

В Тайване авторами былпроведен сравнительный анализ центрального и периферического АД наплечевой артерии в отношении прогностического значения смертности от всехпричин сердечно-сосудистых заболеваний. В анализ включено 1014 здоровыхучастников, медиана наблюдения 15 лет. После поправки на возраст, ИМТ, пол,курение, уровень гликемии и холестерина выявлено, что центральноеартериальное давление обладает большей предикторной ценностью, чемофисное периферическое АД в отношении рисков смерти от всех и сердечнососудистых причин.

Суточное периферическое амбулаторное АД (СМАД-24ч)может превосходить центральное давление при прогнозировании смертности отсердечно-сосудистых заболеваний, в то время как центральное ПД можетлучше прогнозировать смертность от всех причин, чем СМАД-24ч или ПД,измеренное в течение 24ч. [45]В исследовании, включавшем 5292 пациента с нелеченой артериальнойгипертонией,амбулаторноесистолическоеАДбылоассоциированосповышенным риском смертности от всех причин и сердечно-сосудистыхзаболеваний независимо от офисного значения АД и других сердечно14сосудистых факторов риска [46]. E.Sharman показал, что применениецентрального АД в качестве одного из критериев эффективности лечения АД,позволило существенно сократить количество антигипертензивных препаратов[47].В то же время, существуют значительные ограничения примененияизмерения ЦАД в реальной клинической практике, так как до сих пор неразработаны целевые уровни центрального АД.

. В 2013 г. Cheng с соавт. былипредложены упрощенные критерии интерпретации уровня центрального АД(см. главу 2), [234]. Кроме того в 2014 г. были опубликованы референсныезначения центрального АД для здоровой популяции, рассчитанные взависимости от возраста, пола и клинического САД [235]. Работ по изучениюцентрального АД среди пациентов с СД не представлено, что делает даннуюработу крайне актуальной.Таким образом, уровень центрального артериального давления являетсяперспективным показателем эффективности антигипертензивной терапии,однако существует ограниченное число работ на общей популяции пациентов, акогорта пациентов с СД не изучена.Внедрениевклиническуюпрактикупараллельногосуточногомониторирования АД, позволяет выделить группу пациентов с маскированнойартериальной гипертонией, при которой отмечается повышение амбулаторногоАД при нормальных значениях офисного.

Маскированная АГ у пациентов с СД2 типа ассоциирована с большим риском ретинопатии, нефропатии и ССЗ [48;49, 50,51]. Стоит отметить, что данные по поводу распространенности ивлиянию изолированной ночной гиперотонии, практически более значимой длявыявления груп высокого риска, у пациентов с СД малочисленны.Взаимосвязь между повышением СРПВ КФ и ИНГ у пациентов с СД 2типа также малоизучена, как и доля пациентов с сочетанием СД ИНГ иконтролируемой АГ.15Также как риск ССЗ и ССС возрастает при одновременном повышенииСРПВ КФ и центрального АД [52, 53] так и у пациентов с ИНГ риск развитияССЗ выше, чем у пациентов с нормальными значениями клиническогоночного уровня АД.