Диссертация (Комплексная характеристика артериального русла и суточного профиля центрального артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом второго типа), страница 6

В отличие от курильщиков, у пациентов с СД вовлекаютсяпреимущественно дистальные артерии, в первую очередь, подколенныеартерии, задняя большеберцовая и задняя артерия стопы [171]Кроме того, существует сильная взаимосвязь между диабетом икальцификацией средней оболочки артерии (MAC). [172], что вызываетжесткость стенок артерии, которая приводит к высокому давлению в областилодыжки, следовательно, к высокому ЛПИ.Кальцинозсреднейоболочкиартерийчастоассоциируетсяспериферической нейропатией и хронической почечной недостаточностью(CRF) [173], Кроме того, ЛПИ> 1.3 и хроническая почечная недостаточностьмогутчасто сочетаться с гиперпаратиреозом [174]. Увеличение жесткостисвязано с эндотелиальной дисфункцией, вызванной высоким содержаниемЛПНП,свободныхжирныхкислот,эндотелина-l,неадекватнымивазодилататорными эффектами инсулина и уменьшением уровня адипонектинаи натрийуретических пептидов.

Важно, что увеличенная артериальнаяжесткостьприустановленногометаболическомдиабета,асиндромескореевызвана32неявляетсятонкимпоследствиемгормональнымиметаболическим отклонением с самого начала развития резистентности кинсулину [175].Атеросклеротическое заболевание периферических артерий у пациентов ссахарным диабетом является фактором риска ишемической болезни сердца иинсульта [176, 177]. Поскольку атеросклероз сосудов нижних конечностейможет протекать бессимптомно вплоть до поздней стадии [178, 179] илипроявляться атипичными симптомами [180], важен ранний скрининг назаболевание периферических артерий.Данные о тенденциях изменения лодыжечно-плечевого индекса упациентов с сахарным диабетом ограничено.Лодыжечно-плечевойиндексдовольнопростойметодвыявлениязаболеваний перефирических артерий и оценки сердечно-сосудистого прогнозакак в общей популяции, так и у пациентов с СД 2 типа. В клинической практикеЛПИ<0,9 позволяет определить периферические заболевания артерий.

[186,187], а ЛПИ> 1,3 говорит кальцинозе артерий [188]. Более того, выявленахорошая корреляция между ЛПИ> 1,3 и повышенной распространенностьюсердечно-сосудистого риска. Поэтому значения ЛПИ <0,9 и> 1,3, представляютвысокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом.Исследования на тему взаимосвязиЛПИ и СД малочисленны. Насегодняшний день изучение кореляции пограничных показателей ЛПИ, какпредиктора субклинического поражения артрериального русла у пациентов сСД представлено единственной работойна китайской популяции [203].

Вкрупном исследовании JADE Study Group в Гонконге (с ноября 2007 до июля2012г), пациенты с СД 2 типа, проходившие стационарное лечение и/илинаблюдавшиеся в одном из трех крупнейших госпиталях Китая, былиразделены на группы в зависимости от значения ЛПИ: ЛПИ ≤ 0.90,пограничное значение ЛПИ - (0.91–0.99) и нормальный уровень ЛПИ (1.00–1.40).

В исследование не включали пациентов с СД 1 типа, с кетоацидозом, ипациентов, находившихся на инсулинотерапии спустя год после манифестации33СД, а также пациентов с феноменом «несжимаемых артерий» (ЛПИ >1,4). Chanи соавторами было установлено, что в два раза больше пациентов с сахарнымдиабетом имели пограничный ЛПИ, (9.6%), чем ЛПИ менее 0,9 (4.6%). Вяпонском исследовании NHANES (1999–2002), получено, что повышенныйЛПИ ассоциировался с увеличенным КИМ коронарных артерий.

Риск ССС упациентов с пограничным ЛПИ и ЛПИ менее 0,9 был выше, чем у пациентов снормальным ЛПИ [189]. Пациенты с пограничным ЛПИ имели более высокийриск чем пациенты с нормальным ЛПИ, однако не получали должной терапии,такие как блокаторы РААС, ингибиторы и статины. Эта находка демонстрируетнеобходимостьвведенияпограничногопоказателяЛПИ,сцельюреклассификации риска пациентов с сахарным диабетом и более адекватнойтактики ведения и профилактики осложнений ССЗ. В китайском исследованиираспространенность пограничного ЛПИ (9.6%) была сопоставима с даннымияпонского исследования у 3981 больных сахарным диабетом, 8,7%.Прогностическое значение предгипертонии (САД: 120–139 мм рт.ст./илиДАД: 80–89 мм рт.ст.) [190] соизмерялось с таковым значением пограничногоЛПИ в качестве улучшения стратификации риска пациентов СД [191].Обнаружено, что ЛПИ менее 0,9 имеет высокую специфичность (96.8%) иумеренную чувствительность (54.4%) для выявленного стенозирования артерийпо УЗИ у пациентов ссахарным диабетом (чувствительность методасоставляет 98.3% и специфичность - 72.6% у пациентов без СД).В исследовании Chan 5-летний риск развития ИБС и инсультаувеличивается на 14%-30% у пациентов с пограничными значениями ЛПИ,которые независимо ассоциированы с ретинопатией и МАУ.Основныемеждународныемедицинскиесообществарекомендуютрассчитывать ЛПИ, разделив наибольшее давление на ноге на наибольшеедавление на руке.

[192].34Упациентовснормальнымиартерияминижнихконечностейсистолическое давление на лодыжке обычно на 10-15 мм рт.ст. выше, чем наплече из-за скорости пульсовой волны [204], и ЛПИ> 1.1.Тяжесть заболеваний периферических артерий нижних конечностейоценивается в соответствии со значением ЛПИ [238]. Оценка состояниясосудов приведена в таблице 2.Таблица 2. Характеристика сосудов, исходя из значений ЛПИХарактеристикаЗначение ЛПИНормальные значения0,91-1,3Легкий стеноз0,7-0,9Умеренный стеноз0,4-0,69Выраженный стенозМенее 0,4«Эффект несжимаемыхБолее 1,3сосудов»В исследовании Xiang LI с соавт было включено 3924 пациента с СД 2типа.

Выявлено, что ЛПИ был нормальным (0,91-1,3) у 93,1% , низким(<0,9) - у5,2% и высоким (> 1,3) у 1,7% пациентов. Распространенность ненормальногонизкого значения ЛПИ была больше у пожилых (65 лет) пациентов (12,2%), чему более молодых (<65 лет) пациентов (3,6%). Используя нормальный ЛПИ вкачестве эталона, низкий уровень ЛПИ у более молодых пациентов независимоассоциировансHbA1c,отношениемальбумин/креатининвмоче,диабетической периферической невропатией, диабетической ретинопатией ицереброваскулярными заболеваниями. Было обнаружено, что низкий уровеньЛПИ у пожилых пациентов независимо ассоциирован с возрастом, курением,HbA1c,мочевойкислотой,общимхолестерином,диабетическойпериферической невропатией, диабетической ретинопатией, диабетическойнефропатией и цереброваскулярной болезнью.

Высокий уровень ЛПИ у более35молодых пациентов был связан с мужским полом. Авторами исследования былсделан вывод, что ненормальные значения ЛПИ у пациентов с СД 2 типавстречаются преимущественно у пожилых пациентов, в связи с чем необходимораннее выявление и своевременное начатое лечение для улучшения качестважизнииобщегопрогнозапациентов с СД 2 типа [193].Увеличениегликозилированногогемоглобинана1%(HbA1c)сопровождается повышением риска заболеваний периферических артерий на28% [194].Диагностическая эффективность ЛПИ в качестве скринингового тестаможет иметь ограничения у пациентов с диабетом с продвинутыми стадиямимикроангиопатии, что, вероятно, связано скальцинозасреднейоболочкиартерий.высокой распространенностиОдинизспособовулучшитьдиагностическую эффективность ЛПИ может заключаться в использованииболее высокого порога, около 1-1.1 или использовать самое низкоесистолическое давление на голеностопном суставе для его расчета.

[195, 196].Помимо использования ЛПИ для диагностики и оценки степени тяжестизаболеваний периферических артерий, ЛПИ имеет независимое и важноезначение для прогностической оценки заболеваний сосудов. Уменьшение ЛПИявляется основным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости исмертности. [197 - 198].

Это прогностическое значение также справедливо идля пациентов с сахарным диабетом. [199, 200]. ИсследованиеFremantleпоказало, что в при СД 2 типа при значении ЛПИ≤0,9 увеличивается рисксердечной смерти на 67% [205], Jue Li et al. сообщил, что при ЛПИ < 0,9значительноувеличиваетсярисксмертностиотсердечно-сосудистыхзаболеваний у китайской популяции с СД 2 типа; кроме того, риск был обратнопропорционален уменьшению ЛПИ [206].

В одном шведском исследовании, гдепроводилось 14-летнеенаблюдение пожилыхпациентов с СД, былопродемонстрировано, что частота развития сердечных событий у них36составила102 для 1000 пациентов год с ЛПИ <0.9 и 28.4 на 1000 пациентов вгод с ЛПИ в пределах нормальных значений [207].Высокие значения ЛПИ (выше диапазона нормальных значений) такжемогут быть индикатором сердечно-сосудистых заболеваний.Ещѐ в 1980-хгодах Everhart и др. показал, что кальциноз артерий увеличивает рисксмертности при СД 2 типа в 1,5 раза [208].