Диссертация (Алкогольный цирроз печени морфофункциональные изменения сердца с оценкой легочной гипертонии), страница 5

показано удлинение интервала QTc у пациентовс вирусным ЦП в сравнении с пациентами с вирусным гепатитом С, а такжеувеличение QTc пропорционально нарастанию тяжести ЦП [6].Показано, что удлинение интервала QTc может происходить при наличиисиндрома портальной гипертензии вне зависимости от наличия цирроза, однакопри дальнейших наблюдениях выявлено удлинение QTc после TIPS, чтопозволяет предположить роль портосистемного шунтирования в измененииреполяризации желудочков [67].35Удлинение интервала QTc у пациентов с незначительно выраженнойпортальной гипертензией позволяет предположить, что значение имеет наличиепортосистемных шунтов [190].Прием неселективных бета-блокаторовспособствует уменьшениюпродолжительности интервала QTс до нормальных значений у пациентов с ЦП[76].Zambruni и соавт. показали, что длительный прием бета-блокаторовуменьшает интервал QTc лишь у пациентов с удлиненным интервалом QTcисходно.В настоящее время наличие удлиненного интервала QTc само по себе неявляется показанием для назначения бета-блокаторов в связи с невысокойчастотой жизнеугрожающих аритмий [191] .Другаяразновидностьэлектрофизиологическихнарушений,встречающихся при циррозе печени - электромеханическая диссоциация функциональные несоответствия между механической и электрическойсистолой, обнаруженные у пациентов с ЦП [121].Henriksen и соавт показали среди 48 пациентов с ЦПзначительныеразличия между электрической и механической систолой, причем последняябыла значительно удлинена у пациентов с ЦП, также обнаружена прямая связьмежду продолжительностью между интервалом QTc и продолжительностьюмеханической систолы [77].361.2.4.

Значение уровня натрийуретических пептидов при ЦПО том, что сердце выполняет не только свою основную функцию –насосную, но и эндокринную, стало известно в 1956 году, когда Kitch в 1956году обнаружил секреторные гранулы в предсердиях гвинейской свиньи [94].Эти секреторные гранулы были названы предсердным натриуретическимпептидом (ANP). Мозговой натриуретический пептид был впервые обнаружен вткани мозга, и лишь после было показано, что синтезируется он в желудочках.ВпоследствиибылназванВ-типнатрийуретическогопептида.С-типнатрийуретического пептида продуцируется в клетках сосудистого эндотелия ипо своей структуре он схож с ANP и BNP.BNP может продуцироваться как в предсердиях, так и в желудочках, ивыработка его активируется нарушением работы миокарда желудочков, в ответнарастяжениемиокардастеноксердца,кардиомиоцитыжелудочковсинтезируют прогормон pre-proBNP, который затем переходит в биологическиактивный BNP и неактивный биопродукт N-terminal-proBNP (NT-proBNP).Диагностический уровень NT-proBNP тесно связан с функцией почек.

Goeiпоказал, что NT-proBNP обладает наилучшей предсказательной способностьюпри СКФ > 90 mL/min/1.73 m2 и теряет свое прогностическое значение приСКФ < 30 mL/min/1.73 m2 [187].Такимобразом,NT-porBNPявляетсячувствительныммаркеромкардиальной дисфункции сердечной недостаточности [64]. Однако с начала2000-х гг стали появляться сообщения о повышении уровня натрийуретическихпептидов у пациентов с ЦП без явных клинических симптомов ХСН и снормальной ФВ ЛЖ.В работе Wong (2001), где исследовали 36 пациентов с ЦП различнойэтиологии без признаков патологии сердца, было выявлено значимоеповышение BNP и NTproBNP у всех пациентов с асцитом и лишь у частибольных без асцита.

Повышенные уровни натриуретических пептидов прямокоррелировали с толщиной межжелудочковой перегородки и выраженности37диастолической дисфункции у пациентов с ЦП. Тогда был сделан вывод обиспользовании BNP как маркера для скрининга цирротической кардиомиопатии[61].В исследовании Yildiz 52 пациентов с алкогольным ЦП, уровень BNP былзначительно выше у пациентов с асцитом, спонтанным бактериальнымперитонитом и печеночной энцефалопатией, но не было найдено значительныхразличий среди пациентовс варикозным расширением вен пищевода икровотечением. Уровень BNP коррелировал с количеством баллов по ЧайлдПью, и толщиной стенок сердца [189].В работе Henriksen (2003) по результатам исследования 51 пациента салкогольным ЦП выявили значимое повышение уровня BNP и NT- proBNP.Уровень их коррелировал с тяжестью ЦП и маркерами кардиальнойдисфункции, однако не было найдено связи между уровнем натрийуретическихпептидов и маркерами гипердинамической циркуляции- сердечным выбросом,АД, ЧСС, системным периферическим сопротивлением [81].В исследовании Woo изучали связь между уровнем NT-proBNP и тяжестьюцирроза печени и кардиальной дисфункции у пациентов с ЦП.

63 пациента сЦП были разделены на группы в зависимости от класса ЦП по ЧП, а также взависимостиотналичияасцита.Былоустановлено,чтоуровеньнатриуретических пептидов был значительно выше у пациентов с ЦП всравнении со здоровыми добровольцами, а также выше у пациентов класса С поЧП в сравнении с классом А и В (250.0 vs. 168.6 and 119.6 pg/mL,соответственно, p< 0.05).Также не было найдено взаимосвязи междупоказателями функции сердца и значениями NT-proBNP, однако у пациентов сЦП в сравнении со здоровыми лицами был увеличен размер ЛП, толщинастенки ЛЖ, ФВ и E/E' [187].В исследование Licata было включено 58 пациентов преимущественновирусной и неалкогольной этиологии ЦП. У больных с ЦП было выявленозначимое повышение уровня натриуретических пептидов, пропорционально38повышающееся с увеличением количества баллов по ЧП.

Уровень NT-proBNPпрямо коррелировал с объемом ЛП и был ассоциирован с худшейдиастолической функцией. В исследовании Licata была показана ассоциациярасширения варикозных вен пищевода и уровня NT-proBNP, сделан вывод отом, что NT-proBNP может явиться неинвазивным маркером ВРВП [111].В одной из новых работ от 2014 года исследовали 88 пациентов с ЦП,среди них были пациенты с декомпенсированным и компенсированным ЦП, атакже 35 пациентов с гепаторенальным синдромом.

Выявлено, что уровень NTproBNP был значительно повышен у пациентов с декомпенсированным ЦП,была найдена корреляция уровня NT-proBNP с продолжительностью интервалаQTc и с количеством баллов по ЧП, а также со скоростью клубочковойфильтрации [44].В российской литературе существует несколько работ, посвященных связиуровня NT-proBNP и цирроза печени.В диссертации Калачевой Т.П. у больных вирусным ЦП уровень NTproBNP был достоверно выше при более высоких значениях портальнойгипертензии (при измерении градиента давления в воротной вене). Такжеотмечалась корреляция уровня данного пептида с показателями нарушениядиастолической функции.

Е/А<1 и IVRT>80 мс [16].В работе Прибылова А.А. куда было включено 45 больных ЦП различнойэтиологии было выявлено увеличение уровня NT-proВNР соответственнотяжести цирроза печени и портальной гипертензии. При этом обнаруженыследующие статистически значимые корреляции между анализируемымигемодинамическими параметрами и уровнем натрийуретического пропептида убольных ЦП (n=45): размером правого предсердия (r=0,37; p=0,02), КДО ЛЖ(r=0,57; p 0,01) [13].Таким образом, в настоящее время имеется представление о нарушениифункции сердца у больных циррозом печени, независимо от этиологиизаболевания.Эти нарушения объединены под названием цирротической39кардиомиопатии и включают в себя электрофизиологические нарушения,систолическую и диастолическую дисфункцию и изменение лабораторныхмаркеров. Цирротическая кардиомиопатия может долгое время оставатьсялатентной, однако любой гемодинамический стресс может стать причинойдекомпенсации сердечной деятельности.

Снижение систолической функцииЛЖ также может явиться одним из факторов развития гепаторенальногосиндрома. Несмотря на то, что в литературе широко освещена проблемацирротической кардиомиопатии, остаются неясными роли цирроза и алкоголя вразвитии кардиальной дисфункции. В зарубежной литературе крайне мало, а вотечественной совсем отсутствуют работы по исследованию глобальнойдеформации миокарда ЛЖ с помощью speckle-tracking- эхокардиографии.Также существуют определенные противоречия в оценке связи уровнянатрийуретических пептидов и структурно-функциональных изменений сердца,остается нерешенным вопрос, можно ли использовать уровень NT-proBNP какмаркер кардиальной дисфункции при ЦП. Сравнение характера поражениясердца у больных ЦП в зависимости от тяжести ЦП проводилось в основном пошкале Чайлд-Пью, шкала MELD учитывалась редко.401.3.

Легочная гипертензия, ассоциированная с портальной.Помимо цирротической кардиомиопатии, которая вносит значительныйвклад в формирование гемодинамических нарушений при патологии печени,выделяют синдромы, обусловленные нарушениями в сосудистом русле легких.Среди них - легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), ассоциированная спортальной гипертензией, при наличии или без сопутствующего заболеванияпечени, в зарубежной литературе получившая название портопульмональнойгипертензии [42, 149, 158].В 2013 году на мировом симпозиуме по легочной гипертензии легочнаягипертензия, ассоциированная с портальной, была выделена как отдельнаяформа и принадлежит к 1 группе в классификации ЛГ по рекомендации ВОЗ(возможна ЛАГ- специфическая терапия) [163].Диагноз ЛГ, ассоциированной с портальной гипертензией выставляется наоснованиикатетеризацииправыхотделовсердцаприналичиигемодинамических критериев: среднее давление в легочной артерии (mPAP) ≥25 mmHg в покое, давление заклинивания легочной артерии (PAOP) ≤ 15 mmHgи легочное сосудистое сопротивление (PVR) >240 dynes/s/cm−5 или >3 Ед.

поВуду.Впервые случай портопульмональной гипертензии был описан в 1951 годуMant и Craig, когда на аутопсии у женщины 53 лет, перенесшей массивноекровотечение, госпитализированной с жалобами на одышку, и умершей приявлениях рефрактерной правожелудочковой недостаточности, были выявленывыраженные портокавальные шунты, тромбоз портальной вены, неизмененнаяпечень, и гипертрофия ПЖ.