Диссертация (Рецидивирующая фибрилляция предсердий при артериальной гипертонии центральное аортальное давление и качество жизни при лечении метопрололом и дилтиаземом), страница 7

Все пациенты находились нагипотензивной терапии блокаторами РААС и тиазидным диуретиком. В 93%(51 пациент) случаев основным препаратом был иАПФ или БРА, у 71% (39пациентов) он сочетался с тиазидным диуретиком. Семь процентов больных(4 пациента) находились на терапии только тиазидным диуретиком. Вконтрольной группе пациентов иАПФ или БРА получали 83% (25пациентов), 80% (24 пациента) имели в сочетании или в монотерапиитиаздный диуретик.Критериями включения являлись:-возраст пациентов от 18 до 75 лет;-контролируемая АГ (АД<160/100 мм рт. ст.);-рецидивирующая форма ФП (длительностью более 6 мес.) какминимумпоследнийсдвумяиздокументированнымикоторыхэпизодамирегистрировалсявФП,течениепредшествующих 3 месяцев;-синусовый ритм на визитах скрининга и рандомизации.Критериями исключения были:-АГ III степени;-вторичная АГ;-клапанные пороки сердца;-ХСН выше II ФК по NYHA;-подтвержденный периферический атеросклероз;-тяжелые сопутствующие заболевания;-наличие острых или хронических воспалительных заболеваний;36-ЧСС в покое < 60/мин на визитах скрининга и рандомизации-удлинение интервала QT (QTc>500мс);-АВ-блокады;-анамнез желудочковых тахиаритмий;-терапия антиаритмическими препаратами I и III классов;-антиаритмическая терапия кордароном в течение 1 месяца довизита рандомизации.Пациенты,отвечающиекритериямвключения/исключения,подписавшие информированное согласие, былирандомизированы на двегруппы: 1-ой группе пациентов (n=31) был назначен бета-блокаторметопрололвначальнойдозе50мг/сут,2-ойгруппе(n=24)-недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов дилтиазем в дозе 90мг/сут.

В течение двух недель дозы препаратов увеличивались до достиженияЧСС в покое 50-60 уд/мин по данным поверхностной ЭКГ и офисного АД впределах целевого уровня хорошо переносимого пациентом и далее втечение 3 месяцев не менялись. Средняя суточная доза исследуемыхпрепаратов в конце наблюдения составила 100 (100; 200) для метопролола и180 (180;180) мг для дилтиазема.2.2. Методы исследованияВсе больные до начала приема препаратов и через 3 месяцанаблюдениязаполнялиопросниккачестважизниSF-36.Оценкаклинического состояния больных проводилась исходно, через 1 и 2 неделипосле рандомизации для титрования доз препаратов, затем через 3 месяцалечения и включала в себя опрос, осмотр, физическое обследование и ЭКГ,исходно и через 3 месяца лечения выполнялась аппланационная тонометрия,эхокардиография (ЭХОКГ), суточное мониторирование АД (СМАД).

Дляоценки антиаритмического эффекта в конце трехмесячного периоданаблюдения проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ.37Приосмотреифизическомобследованииоценивалисьантропометрические параметры (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ),окружность талии), наличие отеков нижних конечностей, проводиласьаускультация легких и сердца, измерение ЧСС и пульса, оценивалисьнежелательные явления.Артериальное давление измеряли сфигмоманометром в положениибольного сидя через 5 минут отдыха в утренние часы трижды с минутныминтервалом на руке с более высоким уровнем АД, и не ранее, чем через двачаса после приема последней дозы изучаемых препаратов. Использовалисьусредненные значения САД и ДАД на основании 3-х измерений.Электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях (аппарат АТ-1,Schiller, Австрия) регистрировали в утренние часы дважды с 5-минутныминтервалом в положении пациента лежа после 15-минутного отдыха и неранее, чем через два часа после приема последней дозы изучаемыхпрепаратов.Параметры артериальной жесткости и центрального давления измерялиметодом аппланационной тонометрии (SphygmoCor, США).

Исследованиевыполнялось в положении лежа. Пульсовая волна, зарегистрированная налучевой артерии, преобразовывается в центральную с использованиемкомпьютерной трансформирующей функции программного обеспеченияприбора. Для калибровки используется уровень АД в плечевой артерии,измеряемый не менее чем через 15 минут отдыха в положении лежа на спиненепосредственно перед выполнением аппланационной тонометрии [103, 104].Определялась скорость распространения пульсовой волны на каротиднофеморальном участке (СРПВ кф, м/с), центральное систолическое (цСАД,мм рт.ст.), диастолическое (цДАД, мм рт.ст.), пульсовое (цПД, мм рт.ст.)артериальное давление, центральный индекс аугментации, нормализованныйк ЧСС 75 в мин (цИА-ЧСС75), индекс амплификации пульсового давления(PP amplification, %), продолжительность сердечного выброса (ED, мс), времядо появления отраженной волны (Tr, мс), интегральный показатель38систолической (PTI-sуst, мм рт.ст.×с) и диастолической (PTI-dias, ммрт.ст.×с) площади под кривой "пульсовое давление-время", коэффициентсубэндокардиальной жизнеспособности (SubEndocardial Viability Ratio,SEVR, %), давление аугментации (AP, мм рт.ст.).Структурно-функциональные параметры миокарда оценивались придвухмерной эхокардиографии с допплеровским режимом и одновременнойрегистрацией ЭКГ (аппарат VIVID 7, GE, США).Измерялись размерыполостей сердца, толщина стенок миокарда, высчитывалась фракция выбросаЛЖ, оценивалась сократительная и диастолическая функция ЛЖ, степеньклапаннойнедостаточности,определялосьсистолическоедавлениевлегочной артерии (СДЛА).

Индексированные объемы ЛП рассчитаныотносительно площади поверхности тела пациентов. Из функциональныхпараметров ЛП определялись фракция опорожнения (ФО ЛП) [(макс ОЛП минОЛП)/максОЛП × 100%] и индекс растяжимости ЛП (ИР ЛП) [(макс ОЛП- мин ОЛП)/мин ОЛП × 100%]. Структурными нарушениями ЛП, считалосьувеличение его переднее-заднего размера (ПЗР) > 4 см, а ИОЛП ≥ 34 мл/м2,функциональные нарушения ЛП отражали снижение ФО ЛП ≤ 45% и ИР ЛП≤ 90% [55].Для контроля среднего суточного, дневного и ночного уровня АД и ЧССпроводилось суточное мониторирование АД (СМАД) в амбулаторныхусловиях (аппарат Microlife, Швейцария). В дневные часы интервалы междуизмерениями АД составляли 20 мин, в ночные - 30 мин.

Результатыанализировали в случае не менее 75% успешных измерений АД за сутки. Вдни выполнения СМАД пациенты вели дневник, в котором отмечалисамочувствие, физическую активность, период и качество ночного сна, приемантигипертензивных препаратов. Были проанализированы средние суточные,средние дневные и ночные значения САД, ДАД, ЧСС и величина суточногоиндекса САД.Вконцеисследованияпациентамвыполнялосьхолтеровскоемониторирование ЭКГ в течение 24 часов для оценки антиаритмического39эффектапроводимойтерапии.Анализировалисьналичиеипродолжительность эпизодов фибрилляции предсердий.Дляоценкикачестважизниопросник SF-36 (The Short Form-36),использовалсякоторыйнеспецифическийсостоитиз36пунктов,сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевоефункционирование,обусловленноефизическимсостоянием(RP),интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненнаяактивность(VT),социальноефункционирование(SF),ролевоефункционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) ипсихическое здоровье (МН).

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются ввиде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что болеевысокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Все шкалыформируют два интегральных показателя: физический компонент здоровья(PCS) и психологический компонент здоровья (MCS) [184, 187].2.3. Статистическая обработка результатов исследованияСтатистическую обработку полученных результатов проводили спомощью пакета прикладных программ Statistica 8,0, 10,0. Полученныерезультаты представлены в виде средних значений (медианы, Ме),распределения по нижнему и верхнему квартилям (межквартильныйинтервал,МИ).Анализмежгрупповыхразличийпроводилсясиспользованием критериев Манна-Уитни. Достоверность различий частотвыявления признаков оценивали по критерию Хи-квадрат Пирсона споправкойЙетса.Присравнении3-хиболеегрупппроводилсядисперсионный анализ ANOVA.

Для определения взаимосвязи междупоказателями проводился однофакторный корреляционный анализ Спирменаимногофакторныйрегрессионныйанализ.Достовернымисчиталисьразличия при p<0,05.40ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Особенности центрального давления, артериальной жесткостииморфофункциональных изменений левого предсердия у пациентовартериальнойгипертониейсрецидивирующейфибрилляциейпредсердий и без данной аритмииПо основным клинико-демографическим параметрам группа пациентовс АГ и ФП была сопоставима с группой контроля (табл.2). В обеих группахпреобладалиженщины,некурящие,сизбыточноймассойтелаиабдоминальным ожирением. Продолжительность АГ у пациентов не имеладостоверных отличий, также как функция почек, более 60% пациентов вкаждой группе имели дислипидемию. В группе с ФП доля пациентов ссахарным диабетом 2 типа и инфарктом головного мозга или ТИА в анамнезебыла выше, однако, различия не достигли статистической значимости.ТАБЛИЦА 2.Клинико-демографическая характеристика пациентов c АГ взависимости от наличия фибрилляции предсердийПоказательПациенты с Пациенты безрФПФП(n = 55)(n = 30)Возраст, годы66 (62; 74)64 (56; 71)0,07Мужчины, n (%)22 (40)11 (37)0,73Курение, n (%)17 (31)10 (33)0,79Рост, см167 (160; 173) 163 (160; 171) 0,252ИМТ, кг/м29 (26; 33)30 (28; 32)0,49Абдоминальное ожирение, n (%)42 (76)27 (90)0,09Длительность АГ, годы10 (5; 14)8 (6; 10)0,19Креатинин.

мкмоль/л96 (86; 111)83 (74; 107) 0,072СКФ (MDRD) мл/мин×1.73м65 (45; 70)69 (58; 77)0,21Калий, ммоль,л3,2 (2,7; 4,1)3,8 (3,0; 4,3) 0,11Дислипидемия, n (%)36 (65)18 (60)0,79Сахарный диабет, n (%)8 (15)1 (3)0,22Инфаркт головного мозга/ТИА, n (%)8 (15)3 (10)0,79Ингибиторы АПФ/БРА, n (%)51 (93)25 (83)0,09Тиазидные диуретики, n (%)43 (78)24 (80)0,82Примечание: сокращения те же, что в табл.1, р – различия между группами41Все пациенты находились на сопоставимой гипотензивной терапии,основными препаратами до включения были блокаторы РААС и тиазидныедиуретики, затем в равных пропорциях были назначены метопролол идилтиазем.

Длительность фибрилляции предсердий у включенных больныхсоставляла 11 (9; 13) месяцев со средней частотой пароксизмов в год 2 (2;4)эпизода.Как видно из табл. 3 по профилю суточного АД и ЧСС больные вгруппах не имели достоверных различий, наблюдалась тенденция к болеенизким значениям среднего дневного ДАД у пациентов с ФП, в сравнении спациентами без аритмии, однако, статистической значимости различия недостигли.ТАБЛИЦА 3.Параметры суточного мониторирования артериального давления упациентов в зависимости от наличия фибрилляции предсердийПоказательСр сут САД, мм рт.ст.Ср сут ДАД, мм рт.ст.Ср дн САД, мм рт.ст.Ср дн ДАД, мм рт.ст.Ср ноч САД, мм рт.ст.Ср ноч ДАД, мм рт.ст.СИ САД, %СИ ДАД, %Ср сут ЧСС, уд/минСр ЧСС дн, уд/минСр ЧСС ночь, уд/минПациенты сФП(n = 55)123 (116; 132)77 (68; 77)124 (117; 137)77 (69; 80)118 (112; 123)69 (60; 78)8 (2; 11)13 (7; 19)67 (60; 74)73 (63; 77)63 (58; 67)Пациенты безФП(n = 30)118 (115; 125)75 (69; 80)124 (119; 147)83 (75; 88)116 (110; 143)73 (64; 77)7 (2; 9)16 (14; 17)60 (58; 71)68 (63; 84)57 (54; 69)р0,620,320,580,050,910,710,530,410,230,800,48Примечание: Ср сут САД (ДАД) – среднее суточное систолическое(диастолическое) АД; ср дн/ноч САД (ДАД) – среднее дневное/ночное САД(ДАД); СИ САД (ДАД) – суточный индекс САД (ДАД); ср сут ЧСС – средняясуточная частота сердечных сокращений; ср ЧСС дн/ноч – средняя частотасердечных сокращений днем/ночью, р – различия между группамиПри сравнении параметров аппланационной тонометрии (табл.4)пациенты с АГ и ФП имели более высокие уровни ЧСС в покое (на 7 уд/мин,42р=0,005), ПД (на 8 мм рт.ст, р=0,02), цПД (7 мм рт.ст, р=0,02) и давленияаугментации (на 5 мм рт.ст, р=0,02), а также характеризовались болеекоротким временем возврата отраженной волны Tr (на 9 мс, р=0,01).ТАБЛИЦА 4.Параметры аппланационной тонометрии у пациентов в зависимости отналичия фибрилляции предсердийПоказательЧСС, в минСАД, мм рт.ст.ДАД, мм рт.ст.ПД, мм рт.ст.PP Amplification, %цСАД, мм рт.ст.цДАД, мм рт.ст.цПД, мм рт.ст.ED, мсAortic Tr, мсAP, мм рт.ст.цИА-ЧСС75, %SEVR, %PTI syst, мм рт.ст.× сPTI diast, мм рт.ст.×сСРПВ кф, м/сСРПВ>10 м/с, n (%)Пациенты с ФП(n = 55)72 (66; 77)139 (120;148)78 (70;86)58 (46; 75)124 (115;132)127 (110; 140)79 (71; 87)45 (34; 62)318 (304; 338)130 (122; 141)15 (9; 20)27 (20; 33)155 (140; 173)2265 (2023; 2630)3518 (3228; 3867)9,4 (7,5; 12,0)19 (35)Пациенты без ФП(n = 30)65 (62; 74)130 (120; 140)79 (75; 89)50 (40; 60)127 (118;137)120 (109; 130)80 (76; 90)38 (31; 46)315 (294;335)139 (132; 147)10 (6; 16)24 (17; 32)167 (145; 175)2228 (2034; 2407)3585 (3394; 3962)9,1 (8,3; 10,1)6 (23)р0,0050,150,320,020,340,210,330,020,480,010,020,180,130,340,230,800,10Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, САД - систолическоеартериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ПД - пульсовоедавление; PP amplification - индекс амплификации; цСАД - центральное систолическоедавление; цДАД - центральное диастолическое давление; цПД- центральное пульсовоедавление; ED - продолжительность сердечного выброса; Tr - время до появлениявозвратной волны; АР - давление аугментации; цИА-ЧСС75 – центральный индексаугментации, нормализованный к ЧСС 75 уд/мин; SEVR - коэффициентсубэндокардиальнойжизнеспособности; PTI-syst интегральныйпоказательсистолической площади под кривой "пульсовое давление - время"; PTI-diast интегральный показатель диастолической площади под кривой "пульсовое давление время"; СРПВ кф - каротидно-феморальная скорость распространения пульсовойволны, р – различия между группами43Основные эхокардиографические показатели в сравниваемых группахбыли сопоставимы, достоверные различия касались допплерометрическихпараметров и морфофункциональных характеристик ЛП (табл.5).