Диссертация (Рецидивирующая фибрилляция предсердий при артериальной гипертонии центральное аортальное давление и качество жизни при лечении метопрололом и дилтиаземом), страница 5

Артериальную гипертонию имели 70,8%, ИБС – 38,2%.Увеличение ЛП было у 64,7% из 3311 больных по результатам ЭХО КГ. Вгруппе контроля ритма умерли 356 больных, в группе контроля ЧСС – 310,смертность за 5 лет соответственно составила 23,8 и 21,3% (ОР 1,15 [95%ДИ, 0,99-1,34], р=0,08). В группе контроля ритма наблюдалось большееколичество госпитализаций и лекарственных побочных эффектов, чем вгруппе контроля ЧСС, доля больных с инсультами была сопоставима в обеихгруппах [193].

Авторами был сделан вывод об отсутствии преимуществстратегии контроля ритма в сравнении с контролем ЧСС.Похожие данные получены в работе Van Gelder I.C. и соавт., где у 522пациентов с персистирующей ФП также не было получено преимуществ утактики контроля ритма в сравнении с контролем ЧСС в снижениисмертности и сердечно-сосудистой заболеваемости [179].

Однако нетдостоверных данных показывающих, что необходим очень жесткий контрольЧСС у пациентов с аритмией, оптимальный уровень снижения ЧСС для этойкатегории больных пока не известен [64].Таким образом, в отношении взаимосвязи ЧСС с течением ФПсуществуют неоднозначные данные [64, 73], кроме того, для пациентов с ФП,23имеющих в большинстве случаев повышенную ЧСС в покое, остаетсяоткрытым вопрос относительно степени ее снижения и влияния на течение ипрогноз ФП [64, 179, 193].Согласно рекомендациям [21, 42] при ФП в качестве ритмурежающихпрепаратов рассматриваются бета-блокаторы (ББ) и недигидропиридиновыеблокаторы кальциевых каналов (БКК), однако, ББ упациентов с АГ неотносятся к препаратам первой линии [116].

Это связано с тем, что ББуступают блокаторам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)и дигидропиридиновым БКК по эффективности в профилактике мозговыхинсультов [24, 105, 109], что объясняется менее выраженной способностьюснижать центральное АДи пульсовое давление (ПД), как полагают,связанной с увеличением продолжительности сердечного цикла и/илипериферическойвазоконстрикцией[24,114].Поэтомувкачествеальтернативы ББ при сочетании АГ и ФП могут рассматриватьсянедигидропиридиновыеБКК(верапамилидилтиазем),способныерасслаблять гладкомышечные клетки артерий и, возможно, оказывать болееблагоприятное влияние на параметры центрального АД и артериальнойжесткости [104].Исследований, касающихся оценки эффекта дилтиазема и верапамилана артериальную жесткость, проведено мало. В работе Stefanadis C.

и соавт.[164] дилтиазем показал положительное влияние на эластичность стенкиаорты как у пациентов с АГ, так и у контрольной группы без АГ: полученодостоверное снижение центрального САД (цСАД), центрального ДАД(цДАД) и центрального ПД (цПД) (на 9 мм рт.ст, р<0,001 для всех случаев),также значимо уменьшился центальный индекс аугментации (на 21% отисходного, p<0,005).

Эластические свойства в данной работе определялисьизмерением диаметра грудной аорты с помощью специально разработанногокатетера после введения препарата.24Исходя из вышесказанного, представляется интересным вопросизучения влияния БКК в сравнении с ББ на артериальную жесткость упациентов с сочетанием АГ и ФП.1.4.1. Влияние терапии бета-блокаторами на центральное давление,артериальную жесткостьНеблагоприятное влияние повышенной артериальной жесткости нахарактер течения и прогноз заболевания опосредуется через изменениедавления в аорте – центральное аортальное давление (цАД) [6, 9]. В рядеисследованийпоказано,чтоповышенныйуровеньцСАДицПДассоциируется с достоверным увеличением риска сердечно-сосудистыхсобытий и общей смертности [3, 6, 10, 17, 104].

Причем, по мнениюнекоторых авторов, прогностическое значение у индексов повышенного цАДвыше, чем у показателей периферического АД [3, 6, 10, 1, 149]. При этомувеличение СРПВ на 1 м/с увеличивает риск смерти на 10% [17].После проведения исследования CAFÉ было привлечено большоевнимание к такой широко применяемой группе антигипертензивныхпрепаратов, как бета-блокаторы (ББ). Исследование CAFE (2073 пациента)сравнивало эффективность атенолола в сочетании с тиазидным диуретиком икомбинацию амлодипин/периндоприл у пациентов с АГ. В то время как, ненаблюдалось значимого влияния снижения ЧСС на САД в плечевой артерии(0,6 мм рт.ст. на каждые 10 уд/мин снижения ЧСС), было 5-кратноеувеличение цСАД на каждую единицу изменения ЧСС (3 мм рт.ст на 10уд/мин уменьшения ЧСС).

Похожая диссоциация наблюдалась в отношенииЧСС на лучевой артерии и центрального пульсового давления [191]. Этопервое исследование, определившее влияние лекарственно-индуцированногоизменения пульса на давление в аорте и гемодинамические показатели приАГ. Аналогичные результаты в отношение центрального аортальногодавления были получены в исследовании REASON, включившем 471пациента с АГ, которые находились на терапии атенололом или25периндоприлом/индапамидом. Через 1 год лечения при одинаковомснижении ДАД, в группе периндоприла/индапамида снизились САД наплечевой артерии (-6,02 мм рт.ст.; 95% ДИ -8,90– -3,14) и ПД (-5,57; 95% ДИ-7,70– -3,44) в значительно большей степени, чем в группе атенолола. Этаразница была еще более выражена в отношении цАД, которое в группепериндоприла было на 13 мм рт.ст ниже, чем в группе атенолола.

В то жевремя снижение СРПВ было одинаковым в обеих группах, но только прилечении периндоприлом/индапамидом значительно уменьшалось времявозврата отраженной волны, снижались САД и ПД [29].Эти результаты, по-видимому, нельзя экстраполировать на всюгруппу ББ. Поэтому в дальнейшем проводились исследования, цельюкоторых было изучение влияния различных представителей группы ББ наартериальную ригидность, её связь с ЧСС и показателями центральнойгемодинамики [8, 12, 19]. Целью одного из таких исследований [149]являлось изучение влияния 4-недельной терапии атенололом и небивололомна каротидно-феморальную СРПВ и центральный индекс аугментации(n=40). В обеих группах было равное снижение АД на плечевой артерии, ноПД в аорте снижалось в большей степени в группе небиволола (р<0,05).Уменьшение СРПВ было значимо в обеих группах (небиволол: от 11,5±0,5 до9,9±0,5 м/с; атенолол: от 11,1±0,4 до 9,8±0,4 м/с; р<0,01), но тольконебиволол значимо снижал центральный индекс аугментации (от 35±5 до28±2%, р <0,05).

Однако, амплификация ПД снизилась в группе атенолола(от 10±1 к 7±1, р <0,01), и увеличилась при терапии небивололом (от 8±1 до14 ±3, р <0,01). Атенолол в большей степени уменьшал ЧСС, чем небиволол(14±3 уд/мин против 8±2 уд/мин, р <0,05).

Такое влияние небиволола наартерии мышечного типа можно объяснить способностью препаратаповышать уровень оксида азота (NO) в эндотелии сосудов, что вызываетсосудорасширяющий эффект [8, 149].В другом исследовании [161] оценивался эффект небивололаупациентов с АГ на центральное аортальное давление и жесткость артерий.26Было включено 13 пациентов, которыеполучали небиволол 5 мг/сут втечение 15 дней.

Оценивались центральное давление в аорте, давление наплечевой артерии, цИА нормализованный к ЧСС 75 уд/мин (цИА-ЧСС75),ЧСС, СРПВ на каротидно-феморальном участке. Небиволол 5 мг значимоснижал центральное давление в аорте: САД с 131,5 до 111,6 мм рт.ст., ДАД с96,3 до 81,7 мм рт.ст.; среднее артериальное давление с 111,3 до 94,0 ммрт.ст. (для всех случаев р<0,0001) и ПД с 35,2 до 29,7 мм рт.ст. (р<0,01).цИА-ЧСС75 снизился с 29 до 21,6 (р <0,001) и СРПВ уменьшилась с 8,6 до7,2 м/с (р<0,001).В рандомизированном двойном слепом исследовании (n=80) KampusP.

и соавт. сравнивалось влияние небиволола (5 мг) и метопролола сукцината(50 или 100 мг) на давление в аорте, периферическое АД, ЧСС, среднее АД,индекс аугментации, СРПВ и толщину стенок левого желудочка [92]. Обапрепарата в одинаковой степени уменьшали ЧCC, периферическое и среднееАД. Тем не менее, снижение центрального САД и ДАД, и толщины стенокЛЖ были статистически значимы только в группе небиволола.

Значимыхмежгрупповых различий в отношении индекса аугментации и СРПВполучено не было.Таким образом, ББ снижают СРПВ, в меньшей степени снижают цАДи повышают центральный индекс аугментации. Однако при проведенииклиническихисследованийдонастоящеговременинаиболеечастоприменялся атенолол как «классический» представитель группы ББ.Возможно, препараты новых поколений оказывают более благоприятноевоздействие на параметры артериальной ригидности за счет дополнительныхфармакологических свойств [18, 20, 55, 92, 149, 161]. Актуальнымипредставляются исследования, направленные на изучение внутригрупповыхразличий представителей разных поколений ББ.271.4.2. Влияниетерапииблокаторамицентральное давление,кальциевыхканаловнаартериальную жесткость и частотусердечных сокращенийДостаточно большое число исследований посвящено изучениювлияния на показатели артериальной ригидности блокаторов кальциевыхканалов (БКК). БКК, наряду с донаторами NO-группы и небивололом,оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клеткиблагодаряснижениюконцентрацииконцентрациициклическогоионовкальцияиаденозинмонофосфатаповышению(ц-АМФ)вгладкомышечных клетках [8].

В исследовании, направленном на изучениевазопротективного действия БКК нифедипина, было установлено, чтодлительная терапия этим препаратом приводит не только к выраженномуантигипертензивному эффекту, но и улучшает показатели ригидностиартерий [15, 16]. В результате длительной терапии положительную динамикупретерпело большинство показателей артериальной ригидности. При этом убольных с изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ)преимущественное влияние оказывалось на артерии эластического типа(снижалась СРПВ), а у пациентов с систоло-диастолической артериальнойгипертонией (СДАГ) — на артерии мышечного типа; уменьшались темпыроста толщины интима-медиа, снижалась СРПВ [16].В исследовании Munakata M. и соавт.

было изучено влияниедлительной антигипертензивной терапии нифедипином пролонгированногодействия и валсартаном на СРПВ [122]. Оба препарата оказываливыраженный антигипертензивный эффект, однако значимое снижение плечелодыжечной СРПВ наблюдалось только в группе валсартана. Отсутствиедостаточного снижения СРПВ в группе нифедипина объяснялось наличиемпациентов с тахикардией, у которых значимой динамики СРПВ не было[122].ВотношенииБККнаиболеедигидропиридиновых,аименноизученнымиостаетсяамлодипина,группакасательно28недигидропиридиновых представителей этой группы данных крайне мало икрупных исследований с их участием не проводилось, однако, есть пилотныеработы. Так Cholley B.P.

и соавт. исследовали на собаках влияниевнутривенной инфузии дилтиазема на жесткость стенки аорты и общеепериферическое сопротивление сосудов по данным биоимпедансногоанализа [48]. Ожидалось, что гладкомышечная релаксация благотворновлияет на эластические свойства крупных сосудов. В контрольной точкедилтиазем снижал кровяное давление у всех собак, но не изменял размерыаорты или жесткость сосудистой стенки [48].В работе Stefanadis C. и соавт.

дилтиазем показал положительноевлияние на эластичность стенки аорты как у пациентов с АГ, так и уконтрольной группы без АГ, получено достоверное снижение цСАД, цДАД ицПД (на 9 мм рт.ст, р<0,001 для всех случаев), также значимо уменьшилсяцентральный индекс аугментации (на 21% от исходного, p<0,005). Однако вданном исследовании эластические свойства определялись измерениемдиаметра грудной аорты с помощью специально разработанного катетерапосле введения препарата, а не современными неинвазивными методами, какнапример, аппланационная тонометрия [164].Chen C.H.