Диссертация (Рецидивирующая фибрилляция предсердий при артериальной гипертонии центральное аортальное давление и качество жизни при лечении метопрололом и дилтиаземом), страница 4

Авторы предположили, что это можетбыть ранним маркером нарушения диастолической функции ЛЖ, а такжефактором риска развития ФП и симптомов сердечной недостаточности упациентов с АГ [60]. В другом исследовании было показано, что в виду болеевыраженного фиброза миокарда ЛП у пациентов с персистирующей ФП всравнении с пароксизмальной формой, удлиненное время протекания кровичерез ЛП (кондуит) может быть предиктором развития новых случаев ФП вобщей популяции [54]. В приведенных исследованиях использовалосьопределениепараметровфункцииЛПтканевымдопплеромилиэхокардиографическим методом speckle-tracking, однако, есть работы, где дляоценки ЛП применялась стандартная двухмерная ЭХОКГ, и функциональныепараметры рассчитывались на основании объемных характеристик ЛП [13,27, 55, 56, 79, 81, 82, 121, 169].Прогностически значимым в отношении риска сердечно-сосудистыхсобытий, в том числе тромбоэмболических осложнений, считается ИОЛП≥34мл/м2 [79, 99].

Нормальными значениями общей ФО ЛП может считатьсязначение 63±7% [98, 174, 177]. С возрастом увеличивается пассивная иснижается активная ФО ЛП [177]. Нормальная активная ФО ЛП определена врамках от 30 до 51%, а пассивная ФО ЛП – 33-43% [98, 171, 174]. СнижениеФО ЛП≤45% свидетельствует о функциональных нарушениях ЛП. В работеAbhayaratna W.P. показано, что снижение резервуарной функции ЛП вдополнение к ИОЛП, диастолической дисфункции ЛЖ и клиническим18факторам риска имеет прогностическое значение в развитии новых случаевФП у пациентов старше 65 лет [26]. О нарушении функции свидетельствуетИР ЛП≤90% [55, 79, 81, 82, 121, 169].С прогрессией структурно-функциональной перестройки ЛП связанои возрастание риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), связанных сФП [25, 55, 99].

При этом имеются основания полагать, что риск развитияТЭО у больных с ФП в большей степени ассоциируется с дисфункцией ЛП,чем с его структурной перестройкой, и строгой зависимости в развитии этихпроявлений ремоделирования может и не быть [55, 56].В исследовании Tenekecioglu E. и соавт. сравнивались структура ифункция ЛП у пациентов с/без АГ (средний возраст 53±4 года с ФВ>60%).Тридцать пациентов не имели АГ и составили группу контроля. Пятьдесятсемь человек с АГ были разделены на 2 группы в зависимости от наличия(n=30) или отсутствия (n=27) в анамнезе эпизодов ФП.

Было выявлено, что вгруппе пациентов с АГ и ФП был достоверно более продолжительныйанамнез АГ и большие размеры ЛП в сравнении с группой АГ без ФП.Индекс объема ЛП в группе АГ с ФП был достоверно выше, чем в группе АГбез ФП (24,3 ± 3,6 против 19,4 ± 4,0 мл/м2, p=0,01), а ФО ЛП – достовернониже (37,9 ± 12,6 против 46,4 ± 13,5%, р=0,02) [168]. ROC-анализ показал,что ИОЛП имеет 80% специфичность и 51% чувствительность дляпрогнозирования как новых, так и повторных пароксизмов ФП у пациентов сАГ, в то время как ФОЛП имеет в этом отношении специфичность 55% ичувствительность 74% [168].В двухлетнем проспективном исследовании Hsiao S.H.

и соавт. 2200пациентам,предъявлявшимжалобынаодышку,проводилосьэхокардиографическое исследование с оценкой структуры и функции ЛП, изних 996 (45%) пациентов имели АГ, 460 (21%) – ИБС, 443 (20%) страдали СД2 типа. У всех на момент включения был синусовый ритм. У 180 пациентовбыла зарегистрирована ФП, 90 (4,1%) больных имели хотя бы 1 эпизодперсистирующей ФП. Индекс резистентности ЛП и ФО ЛП были ниже у19пациентов с персистирующей ФП, в сравнении с пациентами, имеющимипароксизмальную форму (44 ± 24 против 100 ± 59% и 16,5 ± 10,3 против 30,9± 13,4% соответственно, р<0,0001 в обоих случаях).

При многофакторноманализе авторами выявлена взаимосвязь ИР ЛП с возникновением приступоваритмии de novo [ОР 0,995; 95% ДИ 0,991-0,999 на каждый последующий 1%снижения ИР, р<0,01]. ROC-анализ показал, что ИР ЛП ≤ 79 % имелнаибольшую чувствительность (73%) и специфичность (73%) в качествепредиктора ФП (пароксизмальной и персистирующей форм в совокупности),апороговым предикторным значением персистирующей ФП был ИРЛП<61,4% (чувствительность 81%, специфичность 84%) [81].В исследовании DallasHeartStudy с участием 1802 пациентов былаподтверждена предсказательная ценность ФО ЛП в общей популяции.Уменьшение ФО ЛП [ОР за 1 стандартное отклонение (8,0%): 1,56 (1.321.87)], но не увеличенние ИОЛП [ОР на 1 SD (8,6 мл /м2): 1,14 ( 0.97-1.34)]было независимо связано с общей смертностью. Кроме того, добавление ФОЛП к статистической модели с поправкой на Фрамингемскую шкалу риска,сахарный диабет, расу, массу левого желудочка и фракцию выбросаулучшало С-статистику в отношении общей смертности (ДИ 0,78 против0,77; р<0,05, соответственно), в то время как добавление ИОЛП ее неизменило [74].В другом исследовании было показано, что как ФО ЛП, так и ИОЛПявляются сильными предикторами новых случаев фибрилляции и трепетанияпредсердий у 574 пожилых пациентов (средний возраст 74 ± 6 лет, 52%мужчины) с различными заболеваниями, наблюдавшихся в среднем 1,9 лет.Фракция опорожнения ЛП ассоциировалась с повышенным риском аритмиипосле поправки на основные клинические факторы риска, фракцию выбросаЛЖ, диастолическую функцию ЛЖ и объем ЛП.

Группу наиболее высокогориска составили пациенты с ФО ЛП ≤ 49% и ИОЛП ≥ 38 мл/м2 [26].Снижение трансмитрального потока при сниженном наполнении ЛП(определенное как отношение E/A при исследовании в режиме допплера)20было сопряжено с впервые возникшей ФП у 942 пациентов в Фрамингемскомисследовании и не зависело от размеров ЛП.

Уменьшение фракциинаполнения предсердия на 1 стандартное отклонение ассоциировалось сповышением риска ФП на 28%, в связи с чем предполагается, что снижениенаполнения ЛП предшествует возникновению аритмии [180].Как увеличение объема ЛП, так и показатели, характеризующиенарушение его функции, очень часто встречаются у пациентов с ФП, приэтом они способны прогнозировать сердечно-сосудистые события [79].Актуальнымпредставляетсядальнейшеесовершенствованиеметодоввсесторонней оценки состояния ЛП и факторов, влияющих на него, в аспектетечения аритмии и эффективности различных терапевтических подходов.1.4.Рольчастотысердечныхсокращенийприартериальнойгипертонии и фибрилляции предсердийПервое исследование, демонстрирующее прямую зависимость междувеличиной ЧСС и артериальным давлением датируется 1945 годом, когдаврачи американской армии [83] наблюдали, что преходящая тахикардия,выявленная при рутинных методах обследования, является предикторомразвития стабильной гипертонии в дальнейшей жизни [108].

Исследования,проведенные в Италии [61], Франции [121], Японии [86], Соединенныхштатах, показали аналогичные результаты, кроме того связь повышеннойЧСС с АГ сохраняется даже при коррекции по возрасту, индексу массы тела(ИМТ) и другим метаболическим показателям [130, 131, 134]. Выявленная вомногих мета-анализах корреляция высокой ЧСС с повышенным ИМТ,гипергликемией и липидными нарушениями, представляется ключевымкомпонентом метаболического синдрома [2, 22, 131, 135, 159], и, возможно,отражает постоянную стимуляцию симпатической нервной системы [43, 130,131, 135], а тахикардия может рассматриваться в качестве ее наиболеераннего маркера [12, 52, 131, 135].21Кроме того, повышенная ЧСС является независимым предикторомраннего развития поражения органов-мишеней у пациентов с артериальнойгипертонией, а именно микроальбуминурии [40, 87] и повышения жесткостиартерий [29, 61, 96, 173].

Таким образом, высокая ЧСС, являющаясядостаточно характерным фенотипическим признаком АГ, может оказыватьнегативное влияние и на прогноз жизни пациентов с АГ [12, 87].То, что повышенный уровень ЧСС является независимым факторомриска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как у здоровых лиц,так и у пациентов с кардиологическими заболеваниями, доказано большимколичеством эпидемиологических исследований [12, 51, 64, 68, 96, 130, 134,144].Результаты36-летнегонаблюденияза4530участникамиФрамингемского исследования с нелеченой АГ, свидетельствовали о том, чтонезависимо от пола и возраста с увеличением ЧСС в покое прогрессивноувеличивались как общая, так и сердечно-сосудистая смертность [68],относительный риск сердечно-сосудистой смертности с учетом возраста иАД был 1,68 у мужчин и 1,70 у женщин, при увеличении ЧСС на 40 уд/мин[130].

Исследования LIFE [130], ARIC [94], Syst-EUR [133], исследование вклинике Глазго [139] также доказывают эту взаимосвязь. ИсследованиеASCOT-BPLA [140], включающее 12 759 пациентов, страдающих АГ безИБС, разделенных на 2 группы соответственно терапии амлодипином илиатенололом, продемонстрировало, что ЧСС покоя является предикторомобщей, кардиоваскулярной и некардиоваскулярной смертности, но нелетальныхсердечно-сосудистыхсобытий.Ретроспективныйанализрезультатов длительного наблюдения за 15 245 пациентами с АГвисследовании VАLUE [89] показал, что сохранение повышенной ЧСС нафоне леченияявляется независимым предиктором развития осложненийсердечно-сосудистыхзаболеваний(ССЗ),превосходящимдажепопредсказательной точности исходную ЧСС в покое.

Несмотря на большоеколичествоисследований,доказывающихнеблагоприятноевлияниеповышенной ЧСС у пациентов с АГ, ее целевые значения не определены.22Принимая во внимание частое сочетание АГ и ФП вопросповышенной ЧСС в покое и степени ее снижения представляетсяактуальным. Назначениепульсурежающих препаратов (бета-блокаторов,блокаторов кальциевых каналов или дигоксина) у этой категории больныхсопряжено с улучшением прогноза выживаемости [64]. По результатамисследования AFFIRM, сравнивающим тактику контроля ритма и контроляЧСС у пациентов с ФП в течение 3 лет наблюдения, общая смертность былаодинакова в изучаемых группах, а количество госпитализаций в видусердечно-сосудистыхпричинбыловышеулиц,получавшихантиаритмическую терапию, чем при контроле ЧСС [152].Исследование Wyse D.G. и соавт. у 4060 пациентов (средний возраст69,7 ± 9,0 лет) сравнивало две стратегии лечения ФП: контроль ритма иконтроль ЧСС.