Диссертация (Рецидивирующая фибрилляция предсердий при артериальной гипертонии центральное аортальное давление и качество жизни при лечении метопрололом и дилтиаземом), страница 2

Сравнить центральное давление и артериальную жесткость,морфофункциональные особенности левого предсердия у больныхартериальной гипертонией с рецидивирующей ФП и без даннойаритмии.2. Оценить связь клинического варианта течения фибрилляциипредсердийсморфофункциональнымиособенностямилевогопредсердия, центральным давлением и артериальной жесткостью.3. Изучить динамику центрального давления в аорте и артериальнойжесткости, структурно-функциональных параметров левого предсердия,качества жизни у больных АГ с рецидивирующей формой ФП взависимости от ритмурежающего режима терапии дилтиаземом иметопрололом.4. Проанализировать влияние центрального давления, артериальнойжесткости и морфофункционального состояния миокарда на течениеаритмического синдрома с оценкой качества жизни у больныхартериальной гипертонией с рецидивирующей ФП на фоне терапиидилтиаземом и метопрололом.7Научная новизнаПоказано, что у пациентов с АГ и непродолжительным анамнезом ФПпериферическое и центральное пульсовое давление достоверно выше, чем улиц без ФП даже при условии удовлетворительного и сопоставимогоконтроля АД по данным СМАД, и сопряжено с более распространеннымифункциональными расстройствами (на 59%) и структурными изменениями(на 25%) левого предсердия.Продемонстрировано, что у больных с рецидивирующей ФП на фонеАГ наличие атриомегалии в большей степени сопровождается снижениемрезервуарной, а не сократительной функции ЛП.

При этом сочетаниеструктурной и функциональной перестройки ЛП ассоциируется с болеевысокимцентральныминдексомаугментации,чемизолированнаядисфункция ЛП.Доказано, что при сопоставимом снижении периферического АДдилтиазем так же, как и меторполол уменьшает центральное систолическое идиастолическое АД и, как следствие, СРПВ, однако в меньшей степенивызывает снижение индекса амплификации, чем бета-блокатор. ПрисопоставимомсниженииЧССизучаемыепрепаратыоказываютпротивоположные эффекты на центральный индекс аугментации (дилтиаземего уменьшает, а метопролол – увеличивает), что может быть обусловленоменеевыраженнымувеличениемдавленияаугментацииипродолжительности сердечного выброса на фоне приема дилтиазема.Выявлена независимая отрицательная взаимосвязь между СРПВ иинтегральным физическим компонентом здоровья по опроснику SF-36.Практическая значимостьПациенты с АГ в дебюте становления рецидивирующей формыфибрилляциипредсердийхарактеризуютсядоминированиемфункциональных нарушений ЛП над структурными, однако показателифункционального ремоделирования ЛП не ассоциированы с повторными8эпизодами ФП.

У данной категории пациентов для прогнозированиярецидивов ФП целесообразно определение СРПВ.Дилтиазем при сопоставимых антиаритмическом эффекте, сниженииЧСС и СРПВ обладает более благоприятным влиянием на центральныйиндекс аугментации и продолжительность сердечного выброса, чемметопролол, в связи с чем его применение у больных с АГ инепродолжительным анамнезом рецидивирующей ФП при сохраннойфракциивыбросалевогожелудочкаможетрассматриватьсякакпредпочтительное.Продемонстрировано, что уменьшение СРПВ у больных с АГ можетиспользоваться в качестве независимого от рецидива ФП предиктораулучшения интегрального компонента качества жизни.9Основные положения, выносимые на защиту:1.Развитие рецидивирующей ФП у пациентов с АГ сопровождаетсядостоверным повышением периферического и центрального пульсовогодавления, увеличением индексированного объема ЛП в 24% и снижениеминдекса растяжимости ЛП в 69% случаев.2.Увеличение ИОЛП у пациентов с рецидивирующей ФП на фоне АГчаще сопряжено со снижением резервуарной функции, а не сократительнойфункции ЛП.

Сочетание структурых и функциональных нарушений ЛП утаких пациентов ассоциировано с достоверным повышением центральногоиндекса аугментации.3.Клинически более тяжелый персистирующий вариант ФП в большеймере связан с выраженностью артериальной жесткости, гипертрофии ЛЖ иатриомегалииприсопоставимыхспароксизмальнойформойФПфункциональных нарушениях ЛП.4.У пациентов с АГ и рецидивирующей ФП трехмесячная терапиядилтиаземомтакже,какиметопрололом,снижалацентральноесистолическое и диастолическое АД и СРПВ, при этом дилтиазем в меньшейстепениуменьшалиндексамплификации.Впротивоположностьметопрололу дилтиазем уменьшал центральный индекс аугментации (+11против -5% соответственно, р=0,003), что может быть обусловлено менеевыраженным увеличением давления аугментации и продолжительностисердечного выброса.5.Возраст, терапия тиазидными диуретиками и СРПВ являютсянезависимыми предикторами рецидива ФП у пациентов с АГ.

СнижениеСРПВ ассоциировано с улучшением качества жизни пациентов с АГ внезависимости от рецидива ФП.10Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Эпидемиологияфибрилляциипредсердий,артериальнойгипертонии и их взаимосвязьФибрилляция предсердий (ФП) является наиболее устойчивой,клинически значимой и самой распространенной аритмией на сегодняшнийдень, охватывая 1-2% общей популяции [42, 114]. Более 6 миллионовевропейцев страдают ФП, и ее распространенность увеличится как минимумвдвое в течение последующих 50 лет в связи со старением населения [114].Заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) по разным даннымварьирует от 37 до 50% среди населения развитых стран [2, 10, 14]. В связи сширокой распространенностью в общей популяции АГ вносит наиболеесущественный вклад, увеличивая заболеваемость ФП в два раза [33, 76].Распространенность сочетания этих болезней резко увеличивается свозрастом [114], так риск развития ФП достигает примерно 25% в популяциилюдей после 40 лет [110], а распространенность АГ у людей старше 50 летпревышает 50% [14].

В исследовании Val-FAAP из 11 952обратившихсязапервичноймедицинскойпомощьюспациентов,различнымизаболеваниями (средний возраст 52,9 ± 15,2 лет, 40,9 % мужчин), 7 260пациентов страдали ФП (6,1%), причем аритмия чаще наблюдалась упациентов с АГ, чем без нее (14% против 1,9%, р<0,001), и риск ФП такжезначимо возрастал при наличии других заболеваний [32]. В другомпоперечном исследовании у 32 051 амбулаторных пациентов АГ былавыявлена у 25% пациентов с ФП [66].

Вопрос изучения взаимного влиянияАГ и ФП представляется важным, так как такое сочетание значимо повышаетрисксердечно-сосудистыхсобытий[33,42].ВисследованииWomen’sHealthStudy, включавшем 34 211 женщин, за 12,4 лет наблюдениябыло зарегистрировано 644 случая ФП de novo. Было выявлено, чтосистолическое артериальное давление (САД) было лучшим предикторомвозникновения аритмии, чем диастолическое артериальное давление (ДАД),11коэффициенты риска со всеми поправками составили для САД 1,0, 1,00 (95%доверительный интервал (ДИ) 0,78-1,28), 1,28 (95% ДИ 1,00-1,63), 1,56 (95%ДИ 1,22-2,01), и 2,74 (95% ДИ 1,77-4,22) в категориях АД соответственно<120, от 120 до 129, от 130 до 139, от 140 до 159, ≥160 мм рт.ст.

(р<0,0001).Причем среди пациентов без АГ уровень САД имел независимую связь с ФП[50]. Исследование Watanabe T. и соавт. изучало влияние гипотензивнойтерапии на возможность снижения частоты возникновения ФП у пациентов сАГ [188]. Было включено 234 пациента старше 65 лет, которых распределилив 4 группы в зависимости от достигнутого уровня офисного АД: пациенты снормальнымАД(n=71),схорошимконтролемАД(n=72),неудовлетворительным (n=41) и удовлетворительным контролем АД (n=50).Частота возникновения новых случаев ФП в течение 2 лет была достоверновыше в группе с плохо-контролируемым АД [ОР 7,015; 95% ДИ 2,43-20,22,р<0,001]. Кроме того, по данным других исследований независимымипредикторами развития ФП являются также возраст и такое наиболеезначимое субклиническое поражение органов-мишеней у пациентов с АГ какгипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [33].

В исследовании, включавшем2 482 пациентов с АГ и продолжавшемся 16 лет, был зарегистрирован 61случай впервые возникшей ФП на каждую единицу стандартного отклоненияувеличения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), риск ФПувеличивался в 1,2 раза (95% ДИ 1,07-1,34). В 33% случаях аритмиястановилась хронической и независимыми предикторами этого были возраст,ММЛЖ и диаметр левого предсердия (ЛП) (p<0,01) [182].Вопрос изучения взаимного влияния АГ и ФП представляетсяважным, так как такое сочетание значимо повышает риск сердечнососудистых событий [21, 188].

Хороший контроль артериального давленияпрепятствует прогрессированию и возникновению новых случаев аритмии уэтой категории пациентов [33, 188]. В то же время, наличие ФП связано сболеетруднымподборомантигипертензивнойтерапииинеудовлетворительным контролем АД [33, 34].121.2.Клинико-прогностическое значение центрального давления иартериальнойригидностиупациентовсартериальнойгипертонией и фибрилляцией предсердийВ последние годы особое внимание уделяют роли центральногодавления (цАД) и артериальной жесткости в развитии сердечно-сосудистыхсобытий [1, 3, 10, 11, 17, 103]. Действительно большое количествоопубликованныхпатофизиологических,фармакологическихисследованийэпидемиологическихдемонстрируютзначимостьиэтихпараметров. Совокупность доказательств привела к тому, что ЕвропейскоеОбщество Кардиологов и Европейское Общество по Гипертонии отдельноподчеркнули важность центрального давления и артериальной ригидности всвоих рекомендациях по ведению больных АГ 2007 и 2013 года [113, 115,116].ИзмерениецАДиартериальнойригидностисталоширокоиспользоваться в клинической практике для оценки различных категорийпациентов.