Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 7

На изменяющуюся топографию спинномозговогоканала, спинного мозга и его оболочек при сколиотических деформацияхуказывает и Абрамова М.А. и др. (2015).Parent S. et al. (2004) сравнил 683 позвонка (323 из которых былисколиотически-измененными, и 358 – от пациентов не страдавших сколиозом).Результатом исследования стало подтверждение данныхполученныхLiljenqvist U.R. et al. (2002), при этом было отмечено некоторое увеличениедлины и уменьшение высоты ножек дуг позвонков на вершине деформациинезависимо от ее стороны. Исследования, проведенные Upendra B. et al. (2010),Davis C.M. et al. (2017), подтверждают вышеописанные данные, а такжедемонстрируютанатомии,высокуюпоказываяиндивидуальнуюнеобходимостьвариабельностьтщательногоизмененийпредоперационногопланирования и важность выполнения компьютерной томографии в случаеиспользования транспедикулярных металлофиксаторов в хирургии тяжелыхформ сколиозов.

Рекомендации по применению 3D-КТ-навигации приимплантации транспедикулярных фиксаторов в случае сколиотическихдеформаций, превышающих 52° (по Cobb), приводятся и в статьяхВиссарионов С.В. и др. (2012), Виссарионов С.В. (2014), Виссарионов С.В. идр. (2015).Hu X. et al. (2014) провели анализ 539 ножек дуг позвонков сиспользованием компьютерной томографии. Результаты исследования вочередной раз продемонстрировали разницу в ширине ножек дуг позвонков навогнутой и выгнутой сторонах деформации.

Кроме того, было показано, чтоуже при деформации с углом в 56° (43° - 88°) по Cobb, поперечныйпедикулярный угол варьирует в пределах от 11,8° до 35°, при этом еговеличина значительно больше на вогнутой стороне вершины деформации.Другим выводом явилось подтверждение отсутствия влияние половой38принадлежности на асимметрию морфологии позвонков при идиопатическомсколиозе.По мнению Sponseller P.D. et al. (2000), в случае наличия усугубляющейпатологии, например, диспластического синдрома (синдрома Марфана),ширина ножки и толщина пластинки дуги позвонка значительно снижаются навсем протяжении позвоночного столба, что создает еще большие трудности вточности введения транспедикулярных фиксаторов. Аномалии развитияпозвоночника могут встречаться и при других генетических мутациях, такихкак, например, синдром Кляйнфельтера, Клиппель-Фейля [Кузнецов С.Б.

идр., 2015]. Кроме того, сколиотическая деформация может сочетаться спатологией самого спинного мозга, например, с сирингомиелией [ДавлетшинаР.И., Менделевич Е.Г., 2015].Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что привыполнении операций в случае тяжелых форм идиопатического сколиоза,следуетвзвешенноподходитькиспользованиютранспедикулярныхметаллофиксаторов на вершине деформации, особенно на ее вогнутойстороне, учитывая тот факт, что изменения позвонков не могут бытьизолированнымиивлекутзасобойизмененияпространственныхвзаимоотношений как нервных, так и сосудистых структур, значительноувеличивая возможность их повреждений при выполнении хирургическихвмешательств. С целью снижения данного риска Mazda K.

впервые описалуспешное применение субламинарных ленточных фиксаторов, разработанныхв первую очередь для применения в грудном отделе на вогнутой стороневершины сколиотической деформации и прилежащих к ней сегментах[Canavese F. et al., 2014]. Идея появления ленточных фиксаторов, первые изкоторых получили название «Universal clamp», основана на философииприменения проволочных петель Eduardo Luque, однако в качестве заменыметаллической проволоки была выбрана лавсановая лента, также проводимаяпод дужкой либо под поперечным отростком (субтрансверзальные ленточныефиксаторы) позвонка, и подтягивающая его к предустановленному стержню.39По сравнению с металлической проволокой лавсановая лента имеетсопоставимую устойчивость к механическим нагрузкам, но в то же времяобладает большей площадь контакта с костью, что позволяет увеличить порогприкладываемой при проведении коррекции деформации силы, снизив приэтом риск перелома пластинки позвонка [Mazda K.

et al., 2009; La Rosa G. etal., 2011; Clement J., 2013; Canavese F. et al., 2014; Hirsch C. et al., 2014;Strickland B.A. et al., 2015]. В последнее время за рубежом, ленточные (системаLigaPASS® ) и гибридные конструкции (PASS® LP side connection segmentalsystem компании MEDICREA), в состав которых входят транспедикулярныевинты, поперечные крючки (как составляющие захватов клешневого типа) илавсановыефиксаторы,получаютвсебольшеераспространение.Продемонстрированы хорошие результаты коррекции деформаций, показаносокращение интраоперационного времени, общей кровопотери и лучевойнагрузки по сравнению с соответствующими показателями при применениитранспедикулярных систем [Canavese F.

et al., 2014; Hirsch C. et al., 2014;Strickland B.A. et al., 2015]. Однако, по нашему мнению, данные системыимеют ограниченное применение при хирургическом лечении тяжелых формсколиозовумолодыхактивныхпациентов,посколькуисходяизпредложенной техники операции, коррекция сколиотической дуги методомподтягивания позвонков к стержням происходит лишь после предустановки ификсации последних в транспедикулярных винтах, устанавливаемых обычнолишьвпоясничномотделепозвоночника.Кромепоясничныхтранспедикулярных винтов точками опоры служат захваты клешневого типа,состоящие из педикулярного крючка и контр-крючка, расположенного либопод пластинкой, либо выше поперечного отростка, и устанавливаемые лишь уверхнего инструментируемого позвонка, вследствие чего могут испытыватьчрезмерную нагрузку при коррекции тяжелых сколиотических деформаций.Поэтому в случае ригидных дуг искривления, коррекция которых непревышает 30% на функциональных снимках, а также в случае наличиятяжелых перекосов таза, авторами рекомендуется выполнение остеотомий в40качестве первого этапа хирургического лечения.

Помимо этого, обязательнымусловием для проведения лавсановых лент является подготовка канала,заключающаяся в резекции желтой связки в каждом межпозвонковомпространстве инструментируемого отдела позвоночника [Canavese F. et al.,2014]. При этом процедура проведения лавсановой ленты практически неотличается от проведения проволоки, ей присущи те же сопутствующие риски.Следует отметить и риск развития лавсанитов, лизиса кости под лавсаном всвязи с тем, что сама лента достаточно широка.Важнымфакторомпривыборетипаэндокорректораявляетсяопределение его прочностных характеристик. Кудряков С.А. (2010) приводитданные исследований усилия на разрыв (вырывание винта), проведенных наиспытательной машине «Zwick».

Согласно представленным данным, усилиена вырывание проведенного бикортикально транспедикулярного винтасоставило порядка 1300 Н; усилие на вырывание двух бикортикальновведенных транспедикулярных винтов – 1490 Н. При монокортикальномвведении винта усилие на вырывание составило лишь 330 Н; усилие навырывание двух монокортикально введенных винтов - порядка 546 Н.При описании результатов испытаний, проведенных Колесовым С.В.

идр. (2011) с помощью испытательной машины «Zwick», установлено, чтомаксимальное усилие на вырывание транспедикулярного винта, введенногобикортикально, составило порядка 1300 Н. При этом в случае двухвинтовойсистемы фиксации наибольшую механическую стабильность показала пара, вкоторой дорсальный винт проводится бикортикально, а вентральный –монокортикально. Максимальное усилие на вырывание при этом составилопорядка 1700 Н.Ching-Lung Tai et al. (2014) провели биомеханическое сравнениеразличных комбинаций винтов и крючков системы Mossmiami (Depuy, USA)на позвоночно-двигательном сегменте свиньи.

Исследование было проведенона испытательной машине МТS (Bionix 858, MTS Corp., MN, USA).Максимальное усилие на вырывание («pull-out» тест) блока винтовой41фиксации составила 1329 ± 381 Н, блока крючковой фиксации – 943 ± 259 Н,блока комбинированной фиксации – 1065 ± 297 Н.Лисянский И.Н. (2014), проводя исследование на испытательной машине«w+b» («Walter+Bai Ag»), указывает, что максимальное усилие на вырывание(«pull-out» тест) блока крепления крючковой фиксации составляет от 1080 Ндо 1700 Н (в среднем около 1390 Н). При этом исследователь сообщает, чтопри дальнейшем увеличении нагрузки происходило разрушение дужкипозвонка.

Блок крепления винтовой фиксации выдерживал нагрузку от 1700 Ндо 2700 Н (в среднем около 2200 Н). Тесты с динамической и циклическойнагрузкой также выявили превосходство транспедикулярных фиксаторов посравнению с крючковыми.Необходимо отметить, что тесты проводились с использованиемламинарных крючковых фиксаторов инструментария CD третьего поколения,а согласно данным Benzel E.C. (2012), для установки ламинарных крючковнеобходимым условием является проведение ламинотомии выше и нижеустанавливаемого крючка, проведение резекции желтой связки, а иногда иудаление фасеточных суставов. При этом неправильно подобранный размеркрючка может привести к его расшатыванию [Luque E.R., 1982].Удаление костной ткани (хвостовой части нижнего суставного отростка)также является необходимым и при установке педикулярного крючка.

Приэтом в случае слишком малого объема резекции костной ткани есть риск того,что крючок не будет надежно закреплен, а это, в свою очередь, приведет к егомиграции в поперечном направлении. В случае если будет удален слишкомбольшой объем костной ткани, появляется риск ее дальнейшего прорезываниякрючком, тем самым снижается прочность соединения [Luque E.R., 1982;Benzel E.C., 2012].Все это, по нашему мнению, несомненно должно сказываться напрочностных характеристиках кости, поскольку даже частичная резекциякортикального слоя приводит к нарушению архитектоники дужки позвонка,тем самым значительно снижая ее прочность в зоне контакта с крючком.42Балашов С.П.