Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 9

В.Д. Чаклиным, согласнокоторой первой (I) степени соответствует величина дуги до 10°, второй (II) –от 11° до 30°, третьей (III) – от 31° до 60°, четвертой (IV) – 61° и выше. При48этом IV степень разделили на три подгруппы, получившие обозначение А, В,С. Таким образом IV(А) степень включила деформации от 61° до 80°, IV(В) –от 81° до 100° и IV(С) - 101° и выше [Лака А.А. и др., 2008].Распределение пациентов в зависимости от исходной степени тяжестисколиотической деформации и типа имплантированного эндокорректорапредставлено на рисунке 2.1.СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ УГЛАОСНОВНОЙ ДУГИ ДЕФОРМАЦИИ (°)140,00ТПФLSZГибрид120,00121,80100,00106,4080,0060,0069,8872,4470,80n=13n=15n=1186,8389,86n=18n=9114,6796,5040,0020,000,00IV(A)IV(B)n=14n=14n=5n=13IV(C)Рисунок 2.1 Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести сколиотическойдеформации, типа имплантированного эндокорректора.

n – количество пациентовВ качестве основной классификации, использовавшейся для определениятипов сколиотических деформаций, нами была взята классификация Lenke,достоинства которой были отмечены многими исследователями. Общая схемаданной классификации представлена на рисунке 2.2, распределение вошедшихв исследование пациентов согласно данной классификации приведено втаблице 2.3.49Рисунок 2.2 Схематическое изображение классификации Lenke [Lenke L.G., 2006]Таблица 2.3 Распределение пациентов согласно классификации LenkeПоясничныйТип грудного искривлениямодификатор123456Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%А------------В325--710,1------С975--6289,92100310026100Всего12100--691002100310026100Исходя из представленных данных видно, что наиболее встречающимисядеформациями оказались деформации типа – 3С, следующими по частоте50встречаемости оказались деформации типа 6С и 1С, что в совокупностисоставило 86,6% случаев.

Остальные типы деформаций встречались значимореже. Встречаемость значений грудного сагиттального профиля в основныхгруппах представлено в таблице 2.4.Таблица 2.4 Распределение пациентов по типам грудного сагиттального профиляТип грудного сагиттального профиля«-»Абс. %«N»Абс. %«+»Абс.%1B--3100--1C444,5555,5--3В457,1228,6114,33С3861,32235,523,24С--2100--5С--133,3266,76С830,81765,413,8Всего случаев54526Как видно из представленной таблицы, в основных группах с типамидеформаций 3С, 6С и 1С наиболее часто встречавшимися оказалисьпоказатели гипо-, и нормокифотического компонента грудного сагиттальногопрофиля.Согласно критериям классификации Lenke, всем пациентам выполняласьпротяженная фиксация позвоночника.Дляопределенияпотенциальнойвозможностипрогрессированиядеформаций проводилась оценка данных апофизарного теста Риссера (Risser).Полученные результаты представлены в таблице 2.5.51Таблица 2.5 Распределение пациентов согласно тесту Риссера (1958)Значениетеста Риссера0Количество пациентовАбс.%--1--2--365,341715,258979,5Всего112100Как видно из представленной таблицы, по данным рентгенографии убольшей части пациентов (79,5%) была определена полная оссификация исрастание апофиза с крылом подвздошной кости, что интерпретировалось какпрекращение роста скелета.

При расчете средней гармонической величины,значение теста Риссера во всей выборке больных составило 4,74. Такимобразом можно считать, что практически все операции были выполнены вусловияхзавершенногоростапозвоночника.Кроме того,с цельюпрогнозирования возможной прибавки в росте учитывались также такиефакторы как рост родителей, возраст наступления менархе у девочек.2.3 Краткое описание использованного в работе инструментарияПомимо общеизвестного инструментария – транспедикулярных винтов, вработе применялся и другой тип имплантатов – ламинарные крючки LSZ,конструктивныеособенностиблокакреплениякоторыхпозволяюткомбинировать их с любым типом транспедикулярных металлофиксаторов,используемых вместе со стандартным стержнем диаметром 5,5 мм. Описаниедостоинств и недостатков данных крючков было выполнено в работеБалашова С.П.

(2010). В работе Каримова Р.Ф. (2012) подробно описанинструментарий и особенности техники имплантации эндокорректора LSZ.52Использовали 3 типоразмера ламинарных крючков LSZ, являющихсяосновойблоковкрепления.КаждыйтипоразмеркрючковLSZ,асоответственно и блока крепления, обладает своей цветовой кодировкой,соответствующей верхнегрудному (желтый), средне-/нижнегрудному (синий)и поясничному (зеленый) отделам позвоночника. Блок крепления LSZ состоитиз: ламинарного крючка, резьбовой стойки, накидной клипсы и гайки.Внешний вид компонентов блоков крепления инструментария LSZ, а такжесегмент системы LSZ в сборе представлены на рисунке 2.3.Рисунок 2.3 Внешний вид компонентов блоков крепления системы LSZ (3D модель): 1 ламинарный крючок для верхнегрудного отдела позвоночника; 2 - ламинарный крючок длясредне-/нижнегрудного отдела позвоночника; 3 - ламинарный крючок для поясничногоотдела позвоночника; 4 - резьбовая стойка (обламываемая после установки блокакрепления) для верхнегрудного отдела позвоночника; 5 - резьбовая стойка (обламываемаяпосле установки блока крепления) для средне-/нижнегрудного отдела позвоночника; 6 резьбовая стойка (обламываемая после установки блока крепления) для поясничного отделапозвоночника; 7 - накидная клипса, позволяющая использовать блок крепления вместе состандартным стержнем диаметром 5,5 мм; 8 – гайка (сепарируемая во время окончательногозатягивания); 9 - стержень эндокорректора диаметром 5,5 мм; 10, 11 - блоки крепления (всборе) для средне-/нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника соответственно;12 - сегмент конструкции LSZ в сборе532.4 Методы исследованияВ предоперационном периоде всем пациентам выполнялись клиническоеобследование и лучевая диагностика (рентгенография, рентгенометрия,компьютерная и магнитно-резонансная томографии).Проводимоепредъявляемыхклиническоепациентомобследованиежалоб,заключалосьосновнымиизвоценкекоторыхбыликосметический дефект, утомляемость, скованность и ощущение дискомфортапри длительном нахождении в вынужденном положении (стоя / сидя).

Жалобына боли в спине встречались реже, преимущественно в тех случаях, когдаосновной дугой деформации являлась поясничная – IV, V, VI поклассификации Lenke.Проводился тщательный сбор анамнеза: уточнялся возраст манифестациизаболевания, темп прогрессирования деформации, наличие и время появленияпредъявляемыхобследованияжалоб,особенностиоценивалсяпроводимогосоматическийстатуслечения.пациента,Входеналичиесопутствующей патологии и осложнений со стороны внутренних органов исистем, связанных с наличием деформации позвоночника.С целью объективизации данных внешний осмотр в пред- ипослеоперационном периодах сопровождался фоторегистрацией пациентов. Входе работы применялась фотокамера: Nikon Coolpix S9400.

Рост, длина исимметрия верхних и нижних конечностей пациентов оценивались с помощьюстандартныхметодов.Примервнешнегоосмотрапредоперационном периоде представлен на рисунке 2.4.пациенткив54Рисунок 2.4 Пример внешнего осмотра пациентки до операции: А – вид сзади; Б –видсбоку; В – наклон вперед (тест Адамса)На рисунке 3А (вид сзади) – по отношению к линии отвеса оценивалисьотклонение вершины деформации, межъягодичной складки, наличие складокв подлопаточных и поясничной областях, оценивались симметрия и высотастояния надплечий и лопаток.На рисунке 3Б (вид сбоку) – оценивались выраженность грудного кифозаи поясничного лордоза (сагиттальный профиль позвоночника).На рисунке 3В (наклон вперед, тест Адамса) – оценивалось наличиереберного гибуса, характера и высоты реберной деформации.Крометого,оценивалисьсимметриястояниягрудныхжелез,треугольников талии, расстояние от верхних передних подвздошных остей домечевидного отростка, отклонение туловища.В ходе клинического обследования также оценивались объем активныхдвижений, наличие или отсутствие болезненности при пальпации остистыхотростков и паравертебральных точек, напряженность паравертебральныхмышц.55Вкачествеосновногометодаинструментальнойдиагностикииспользовалась рентгенография позвоночного столба на протяжении отседьмого шейного позвонка до крыльев таза.

С помощью компьютерной (КТ)и магнитно-резонансной томографии (МРТ) оценивались морфометрия ножекдуг позвонков, положение спинного мозга по отношению к стенкампозвоночного канала, проводилась оценка ширины эпидурального исубарахноидального пространств преимущественно по вогнутой сторонеосновной дуги деформации, оценивались торсия, ротация вершинногопозвонкакакиндикатораротациидугидеформации.Исследованиепроводилось на аппарате открытого типа «APERTO» фирмы HITACHIнапряженностью магнитного поля 0,4 Т. Как правило, дополнительно крутинному протоколу, включающему Т1, Т2 взвешенные изображения ирежим STIR (режим подавления от жировой ткани) в аксиальных,сагиттальных и коронарных проекциях с толщиной среза 5 мм и шага 4 мм,проводилось сканирование в Т1, Т2, STIR, WFS (минимизация химическогосдвигавода/жир)взвешенныхизображенияхсоспециальнымпозиционированием срезов.

Толщина среза и шага сканирования былисокращены до минимально возможных 3,5 и 3,0 мм соответственно без потериадекватныхзначений«сигнал/шум».Послепроведениярутинногоисследования определялись проблемные, труднодоступные зоны исследуемойанатомической области. Анализ томограмм производился с помощьюпрограммы RadiAnt DICOM Viewer.С целью оценки работы сердечно-сосудистой и дыхательной системпроводили предоперационное обследование пациентов, включавшее ЭКГ,ЭХО-КГ, оценку функции внешнего дыхания (ФВД) и др. Анализировалисьрезультаты лабораторных методов исследований.В раннем послеоперационном периоде с целью оценки степениполученной коррекции выполнялся рентгенологический контроль (от С7позвонка до крыльев таза) в 2 проекциях в положении стоя.56Результаты хирургического лечения оценивались как по даннымобъективного обследования, так и с помощью субъективной оценки сиспользованием опросника «Scoliosis Research Society’s Scoliosis PatientQuestionnaire» (SRS-24).