Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 8

(2010) основным недостатком крючковой фиксации считаетнедостаточную опороспособность дорсальных структур позвоночника, ибо вслучае тяжелых форм сколиоза для выполнения корригирующего маневратребуется избыточная сила, при которой может произойти либо смещениекрючка, либо перелом структур позвонка. Согласно вышеизложенному,несмотря на ряд преимуществ, использование конструкций с исключительнокрючковой фиксацией оказывается невозможным ввиду прочностных свойствкак самого эндокорректора, так и костной ткани в месте его крепления.Учитывая положительные аспекты крючковой фиксации, профессорамикафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбынародов - Лака А.А., Сампиевым М.Т. и Загородним Н.В.

проводиласьразработка отечественного эндокорректора, что явилось продолжениемработы Красноярской школы ортопедов [Лака А.А. и др., 2003]. В настоящеевремя идеи крючкового эндокорректора в лечении сколиозов воплощены вряде поколений конструкции LSZ, ламинарные крючки которой активноприменяются качестве опорных элементов для растущих/скользящих системLSZ у детей с 6-летнего возраста [Сампиев М.Т.

и др., 2013], в качествеопорных элементов для стабильных систем LSZ [Загородний Н.В. и др., 2014],а также могут применяться в комбинации с транспедикулярными винтами влечении тяжелых деформаций позвоночника у детей с завершеннымпотенциалом роста [Сампиев М.Т. и др., 2016, 2017; Лака А.А. и др., 2017].Предыдущие варианты крючков, ныне входящих в инструментарий LSZ, былипредложены еще в 1974 г., применены в качестве опорных элементовпластинчатого эндокорректора, разработанного на кафедре КрасноярскойГосударственной Медицинской Академии совместно с НПЦ «Медилар».Учитывая преимущества и недостатки предложенного эндокорректора, приразработке инструментарияLSZ крючки подверглись значительномуусовершенствованию и были разделены на 3 типоразмера для болееанатомичного соответствия дужкам позвонков. Изменению подверглись истойки, фиксирующие крючки, изменен способ фиксации корригирующего43стержня на самой стойке.

Основным достижением явилась возможностьсочетания ламинарных крючков LSZ в конструкциях с фиксациейтранспедикулярными винтами.Каримов Р.Ф. (2012) приводит данные испытания ламинарных крючковLSZ, которое проводилось согласно стандартам Американского общества поиспытанию материалов – ASTM F 1798-97 (2008). Тестирование проводилосьс помощью испытательноймашины«Zwick».

Результатомстатико-механических испытаний стал вывод о том, что ламинарный эндокорректорLSZ не уступает зарубежным аналогам по упругости, прочности ипластичности.Рамлугон К. (2016) приводит выводы испытаний, в которых былисравнены показатели первичной силы вытягивания ламинарных крючков LSZи транспедикулярных винтов «Monopoly VC» (SIGNUS Medizintechnic GmdH,г. Альзенау). Тестирование также проводилось с помощью испытательноймашины «Zwick». Выявить существенной разницы в усилии, затрачиваемомна вытягивание крючков LSZ, по сравнению с усилием, прилагаемым ктранспедикулярным винтам, не удалось. Более того, в работе приводятсяданные о том, что в значениях максимальной силы, оказавшейся достаточнойдлявытягиванияимплантатов,большийразброснаблюдался(2014),припритестировании транспедикулярных фиксаторов.СогласноданнымЛисянскогоИ.Н.выполнениидинамических тестов с циклическими нагрузками, выполняемыми доразрушение костных структур позвонка, или до деформации конструкции,быловыявленостатистическизначимоепреимущество(p<0,0001)транспедикулярного метода фиксации по сравнению с крючковымификсаторами инструментария CD третьего поколения.

В то же время привыполнении динамических тестов с циклическими долговременныминагрузками по отношению к ламинарным крючковым фиксаторам LSZ,установкакоторыхнепредусматриваютповреждениенесущегокортикального слоя, значимой разницы с транспедикулярными фиксаторами44не установлено [Рамлугон К., 2016]. Более того, по отношению ктранспедикулярным фиксаторам автор отмечает сильную корреляцию(R=0,6225) между показателем минеральной плотности костной ткани иколичеством пройденных циклов до наступления критериев прекращениятестирования. В то же время при ламинарной фиксации выявлена корреляцияумеренной силы (R=0,395). Вышеприведенное означает, что сниженнаяминеральная плотность костей оказывает значительное влияние на процессрасшатывания транспедикулярных фиксаторов, и в значительно меньшей мере- на процесс расшатывания ламинарных фиксаторов LSZ.Различия результатов, полученных при испытаниях ламинарных крючковCD и LSZ, проведенных в работах Ching-Lung Tai et al.

(2014), ЛисянскогоИ.Н. (2014) и Рамлугона К. (2016), по нашему мнению, могут быть объясненыкак отличиями характеристик самих крючков, так и методами фиксацииламинарных крючков типа CD и LSZ:1.неконструкция крючка LSZ и метод его фиксации на дужке позвонкапредусматриваютповреждениенесущегокортикальногослоя,соответственно прочность дужки позвонка не меняется;2.принцип фиксации крючка LSZ на дужке позвонка предотвращаетего миграцию.Помимо прочностных характеристик, одним из основных параметров,оказывающих влияние на выбор металлофиксатора является особенность,присущая тяжелым многоплоскостным сколиотическим деформациям, аименно – выраженная ротация и торсия позвонков на вершине угладеформации, которая нередко приводят к невозможности корректноговведения транспедикулярного винта через ножку дуги позвонка.

В этом случаеданный сегмент либо пропускается, тем самым ослабляя потенциальныевозможности коррекции, либо используются ламинарные крючки [НадировН.Н. и др., 2016].45Заключение по главеСложность хирургического лечения тяжелых форм сколиоза обусловленакомплексным трехплоскостным характером сколиотических деформаций,сопровождаемых дислокацией мягкотканных образований позвоночногоканала, изменением анатомии позвонков, в частности, анатомическихориентиров, используемых хирургом. Тяжелая сопутствующая патология,часто выявляемая у больных сколиозом, существенно ограничиваетдопустимый объем и длительность оперативного вмешательства.Проведенный анализ литературы показал, что на сегодняшний день невыработана общепринятая тактика хирургического лечения тяжелых формсколиоза, при этом активно дискутируется возможность примененияразличных вариантов инструментария.Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, чтовопрос строгой целесообразности выполнения мобилизующих операций, атакже предпочтения использовании транспедикулярных систем все ещеостается открытым.Исходя из вышеизложенного, основным вопросом, рассматриваемым внашей работе, является выбор эндокорректора, позволяющего не толькообеспечить коррекцию деформации и ее поддержание в послеоперационномпериоде, но и позволить избежать выполнения мобилизующих операций вряде случае тяжелых форм сколиоза.Настоящее исследование посвящено оценке возможности применениякомбинации транспедикулярных фиксаторов и ламинарных крючков LSZ вхирургическом лечении тяжелых форм сколиоза у детей с завершеннымпотенциалом роста.46ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследованияИсследование проводилось в период с 2013 по 2016 гг. на базе «Центракоррекции сколиозов» ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России (г. Москва), ГБУЗ ДГКБ№13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ (г. Москва), клинических базах кафедрытравматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, г.Москва.Было выполнено хирургическое лечение 112 пациентов в возрасте от 14до 18 лет, страдающих идиопатическим сколиозом IV ст. с углом основнойдуги деформации от 63˚до 132˚.В ходе работы была проведена оценка данных предоперационныхобследованийирезультатовхирургическоголечениявраннемпослеоперационном периоде, спустя 12 и 36 месяцев после перенесенноговмешательства.В зависимости от типа использованного эндокорректора, пациенты былиразделены на следующие группы:Группа 1 – включила 45 пациентов, которым была выполненаодномоментнаякоррекциясколиотическойдеформациивусловияхиспользования стандартных транспедикулярных фиксаторов (ТПФ);Группа 2 – включила 29 пациентов, которым была проведенаодномоментная коррекция сколиотической деформации в условия применениякрючкового инструментария LSZ;Группа 3 – включила 38 пациентов, которым была выполненаодномоментная коррекция сколиотической деформации при использованиигибридного инструментария, состоящего из комбинации стандартныхтранспедикулярных винтов и ламинарных крючков LSZ.Анализ материала в до- и послеоперационном периодах проводился пообщепризнанным критериям.472.2 Клиническая характеристика пациентовРаспределение пациентов по возрасту и половой принадлежностипредставлено в таблице 2.1.Таблица 2.1 Распределение пациентов по возрасту и половой принадлежностиВозраст (лет)МальчикиАбс.ДевочкиАбс.%ВсегоАбс.%%14-161878,36876,48676,817-18521.72123,62623,2Всего2310089100112100Из 112 пациентов, системы транспедикулярной фиксации былиустановлены в 40,2%, системы крючковой фиксации LSZ – в 25,9%, гибридныеконструкции - в 33,9% случаев.

Распределение пациентов в зависимости отвозраста и типа имплантированного эндокорректора представлено в таблице2.2.Таблица 2.2 Распределение пациентов в зависимости от возраста и типа имплантированногоэндокорректораТип эндокорректора14-16 летАбс.%17-18 летАбс.%ВсегоАбс.%Системы ТПФ3540,71038,44540,2Системы крючковой фиксации LSZ2225,67272925,9Гибридные конструкции2933,7934,63833,9Всего8610026100112100Для оценки степени тяжести сколиотических деформаций за основу былавзята классификация, предложенная в 1963 г.