Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 3

и др. (2011),Рябых С.О. (2014), как и другие авторы, отмечают, что основным критериемвыбора тактики оперативного вмешательства является мобильность основнойи компенсаторной дуг деформированного позвоночника.Одним из первых исследователей, отметивших важность оценкимобильности позвоночника при выполнении спондилограмм был А.И.Казьмин (1964), применив понятие индекса стабильности. Согласнопредложенной методике, индексом стабильности является отношениезначения угла деформации в положении лежа к значению угла деформации вположении стоя. В случае ригидных деформаций индекс стремится к 1.0, а вслучае мобильных – от 0.7 – к 0 [Лисянский И.Н., 2014; Сампиев М.Т.

и др.,2015].Moe J.H. (1972) с целью оценки мобильности деформации выполнялфункциональные пробы с боковым наклоном туловища в сторонупротивоположную вогнутой сколиотической дуге. Cheung K.M., Luk K.D.(1997) при этом считали ригидными деформациями те, остаточный уголкоторых при боковых наклонах превышал 40° по Cobb. В случае грубых18сколиотических деформаций позвоночника Moe J.H. (1972) также предложилвыполнение спондилографии в прямой проекции с добавлением аксиальнойтракции.

Vaughan J.J. et al. (1996) показали, что при наличии сколиотическойдеформации менее 60˚ по Cobb тесты с боковыми наклонами оказываютбольшую коррекцию на деформацию, чем в случае аксиальной тракции.Однако в случаях величины деформаций превышающей 60˚, аксиальнаятракция более информативна. Polly D.W., Sturm P.F. (1998) пришли к тому жевыводу, в их исследованиях было показано, что пограничным значениемявляется угол деформации равный 50˚.

По мнению Suk S.I. et al. (2005),мобильными сколиотическими деформациями можно считать те, которые привыполнении функциональных тестов корригируются более чем на 25%. Приэтом метод определения мобильности сколиотической деформации авторамине уточняется.Кулешов А.А. (2007) для оценки мобильности сколиотической дугипредложилкиспользованиюиндексмобильностидеформации,рассчитываемый как отношение значения общего угла деформации вположении с вытяжением к значению общего угла в положении стоя,умноженное на 100%. Деформацию позвоночника предлагается считатьригидной в случае получения результата от 70% до 100% [Лисянский И.Н.,2014].По мнению Михайловского М.В., Фомичева Н.Г.

(2011), мобильнымисколиотическими деформациями можно считать те, которые уменьшаются поданным функциональной рентгенографии на 30-35%.Помимо методов описанных выше, для оценки мобильности деформациис целью предоперационного планирования Vedantam R. et al. (2000) с успехомприменяли методику ручного давления на область вершины сколиотическойдуги во время выполнения рентгенографии («push-prone»).

Однако, по мнениюLi J. et al. (2011), золотым стандартом не только в отношении оценкимобильности сколиотической дуги и выбора тактики лечения, но и вотношении прогноза результатов хирургического лечения считался метод19боковых наклонов в положении лежа [Lenke L.G. et al., 2001; Lenke L.G. et al.,2008]. Тем не менее, некоторые исследователи считают, что нецелесообразнопроводитькорреляциюфункциональныхмеждурентгенограммахрезультатами,передполучаемымиоперацией,снарезультатами,получаемыми после оперативного вмешательства [Aronsson D.D.

et al., 1996;McCall R.E., Bronson W., 1992; Winter R.B. et al., 2007]. Недостатком методикииспользования боковых наклонов в положении лежа является то, что она нестандартизована. Результаты исследования во многом зависят от техникивыполнения рентгенограмм и субъективных факторов, в частности:пониманий пациентом данных ему инструкций.В случае наличия тяжелых сколиотических деформаций, оцененных какригидные, многими авторами рекомендуется выполнение мобилизующихопераций, как одного из этапов оперативного лечения [Ruf M.

et al., 2013; LingT. et al., 2015; Teixeira da Silva L.E. et al., 2015; Arunakul R. et al., 2015; Liu S. etal., 2017]. К ним относятся такие типы операций как, например, переднийрелиз, выполняемый из классических и эндоскопических доступов; различныекорригирующие вертебротомии, такие как: остеотомия по Смит-Петерсону(Smith–Petersen osteotomies - SPO), остеотомия по Понте (Ponte osteotomies),педикулярная укорачивающая остеотомия (Pedicle Subtraction Osteotomy PSO), сегментарная резекции позвоночного столба (Vertebral column resection- VCR) и так далее.Передний релиз, в ходе которого производится дискэктомия с возможнымпересечением передней, задней продольных связок, удалением остеофитов,может выполняться с целью увеличения мобильности на вершине угладеформации как в грудном, так и в поясничном отделах позвоночника. Приэтом вместо удаленных межпозвонковых дисков в межпозвонковыепространства имплантируются ригидные трансплантаты, например, Cage илиMesh, выполняющие сразу несколько функций: 1 - являются точкой вращенияпри последующей коррекции деформации; 2 - участвуют в формированиикостного блока.

Таким образом удается достичь мобилизации передней20колонны позвоночника с ее последующей стабилизацией формируемымкостным блоком [Михайловский М.В., 2013]. Выполняются дискэктомии какиз классических доступов, так и эндоскопическим путем, являющимся,однако, непрактичным при тяжелых деформациях позвоночного столба.Одним из главных недостатков данных типов мобилизующих методик при ихвыполнении на грудном отделе позвоночника является необходимостьвыполнения торакотомии, несомненно оказывающей негативное влияние нафункционирование легких [Kim Y.J.

et al., 2005]. По данным Sengupta S.(2015), Gabel B.C. et al. (2016), возможными осложнениями после выполненияторакотомий являются ателектазы, бронхоспазмы, плевральные выпоты,пневмо- и гемотораксы, пневмонии. При этом Михайловский М.В. (2013)указывает на ограниченные возможности дискэктомий, объясняя эторигидностью задних элементов позвоночника.Возможныеосложнениясосторонылегких,неврологическиеосложнения, а также осложнения, связанные с повреждением сосудов привыполнении передних мобилизующих операций, описаны в работах LenkeL.G. et al. (2004); Pehrsson K. et al. (1991); Bakhshi H. et al. (2008); Suh S.W.

etal. (2009). При выполнении дискэктомий в грудном отделе позвоночника ChenT.C. (2000) выделяет такие возможные осложнения как: парапарез,появляющуюся нестабильность позвоночника на уровне оперированногосегмента, разрывы твердой мозговой оболочки и псевдоменингоцеле. Поданным Jones A.A. et al. (1989), Cammisa F.P.

et al. (2000), Koebbe C.J. et al.(2002), Weinstein J.N. et al. (2008), частота повреждения твердой мозговойоболочки при дискэктомиях в поясничном отделе позвоночника варьирует от1,6% до 4%. При этом авторами указывается, что частота осложнений можетбыть и больше, поскольку часть повреждений интраоперационно невыявляется и не фиксируется. Повреждения внутренних органов отмечаютсяв 1,6 – 17 случаях на 10000 [Goodkin R., Laska L.L, 1998].По мнению Bullmann V. et al. (2006), Shi Z. et al. (2015), использованиетотальныхтранспедикулярныхконструкцийсусовершенствованием21сегментарной фиксации при лечении идиопатического сколиоза подростковпозволяет в ряде случаев добиться сопоставимых результатов коррекции и безвыполнения переднего релиза.

При этом следует учитывать, что проведениепередних мобилизующих операций может быть выполнено далеко не во всехслучаях, что может быть обусловлено наличием тяжелых сопутствующихзаболеваний, ограничивающих допустимый объем и продолжительностьоперативного вмешательства [Васюра А.С. и др., 2006; Кулешов А.А., 2007;Михайловский М.В.

и др., 2009].Нередко, особенно при тяжелых кифотических и кифосколиотическихдеформацияхпозвоночника,передвосстановлениеманатомическихвзаимоотношений и стабилизации позвоночника хирургам приходитсяприбегать к различным мобилизующим остеотомиям [Михайловский М.В. идр., 2006; Михайловский М.В., 2013]. Первоначально, техника одной изнаиболее распространенных в настоящее время вертебротомий включала всебя задний релиз костных масс вместе с истинными суставами позвоночника[Smith-Petersen M.N. et al., 1945]. Этот метод впервые был предложен с цельюкоррекциикифотическихдеформацийприболезниБехтерева(анкилозирующий спондилит) [Burton D.C., 2006].

В настоящее времяметодика, претерпевшая некоторые изменения, известна под названием:вертебротомия по Smith-Petersen (Smith–Petersen osteotomies – SPO),применяется в основном с целью мобилизации и коррекции сагиттальногопрофиля деформаций. Ее применение также способствует повышениюмобильности во фронтальной плоскости. Результатом остеотомии SPOявляется укорочение задней колонны позвоночника, что приводит кудлинению передней колонны и смещению линии гравитации кзади [NewtonP.O. et al., 2010; Rhee J.M. et al., 2013]. Процедура SPO представляет собой Vобразную (шевронную – chevron-type) остеотомию, открытую кзади, в ходекоторой производится резекция задних элементов, при этом вместе сосвязочным аппаратом (lig. supraspinosus, lig. intraspinosus and lig.

flavum)резецируются остистые отростки, фасеточные суставы [Smith-Petersen M.N. et22al., 1945; Enercan M. et al., 2013; Rhee J.M. et al., 2013]. По мнению Newton P.O.et al. (2010), каждая остеотомия позволят получить от 5° до 15° коррекции всагиттальной плоскости, согласно данным Михайловского М.В. (2013) – от 5°до 10°.