Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»__________________________________________________________________На правах рукописиМалков Виктор СергеевичПРИМЕНЕНИЕ ЛАМИНАРНЫХ КРЮЧКОВ LSZ В КОМБИНАЦИИ СТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИЕЙ В ХИРУРГИИ ТЯЖЕЛЫХФОРМ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ С ЗАВЕРШЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМРОСТА14.01.15 – травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наукпрофессор А.А.ЛакаМосква - 20172ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙВВЕДЕНИЕГЛАВА 1.

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ СКОЛИОТИЧЕСКИХДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА, ОБЗОР СОВРЕМЕННОГОСОСТОЯНИЯ ВОПРОСА (Обзор литературы)1.1 Общие представления о сколиозе. Особенности и следствиеестественного течения сколиотической болезни1.2 Мобильность деформации. Тактики хирургического лечениятяжелых форм сколиоза, потенциальные осложнения1.3 Типы металлофиксаторов, наиболее часто используемых вхирургическом лечении сколиоза. Потенциальные осложнения приих примененииГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследования2.2 Клиническая характеристика пациентов2.3 Краткое описание использованного в работе инструментария2.4 Методы исследования2.5 Статистическая обработка полученных данныхГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ИСХОДНОГОКЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА3.1 Характеристика деформации во фронтальной плоскости3.2 Оценка ротации вершинного позвонка3.3 Показатели сагиттального профиля деформации3.4 Оценка мобильности дуг деформацииГЛАВА 4.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙПОДГОТОВКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХФОРМ СКОЛИОЗА4.1 Предоперационная подготовка больных4.2 Характеристики использованного в работе инструментария4.3 Техника одномоментной хирургической коррекциисколиотической деформации при использовании комбинированногоэндокорректора4.4 Особенности восстановительного лечения в раннемпослеоперационном периодеГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗАУ ДЕТЕЙ С ЗАВЕРШЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ РОСТА5.1 Анализ результатов хирургической коррекции сколиотическойдеформации во фронтальной плоскости5.2 Результаты коррекции сколиотической деформации всагиттальной плоскостиСтр.451313163346464751535658616367687373748190929210235.3 Оценка результатов коррекции сколиотической деформации вгоризонтальной плоскости5.4 Анализ отдаленных результатов хирургической коррекциисколиотических деформаций5.5 Характеристика осложнений5.6 Клинические примерыГЛАВА 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИПАЦИЕНТОВ ПРОВЕДЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ6.1 Результаты опроса пациентов до операции6.2 Результаты опроса пациентов в послеоперационном периодеЗАКЛЮЧЕНИЕ (Обсуждение полученных результатов)ВЫВОДЫПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1031061111121231231271331421441454СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГПКТЛФКМРТППГСГТПФФВДЦКЛЭКГЭХО-КГAPSOСDILSZPSOPVCRSPOSRS-24STIRVCRWFSГрудопоясничная дугаКомпьютерная томографияЛечебная физическая культураМагнитно-резонансная томографияПоясничная дугаПроксимальная грудная дугаСредняя грудная дугаТранспедикулярная фиксация / Транспедикулярные фиксаторыФункция внешнего дыханияЦентральная крестцовая линияЭлектрокардиографияЭхокардиографияAsymmetrical Pedicle Subtraction OsteotomyCotrell - Dubousset instrumentationЭндокорректор Лака-Сампиева-ЗагороднегоPedicle Subtraction OsteotomyPosterior vertebral column resectionSmith–Petersen osteotomiesScoliosis Research Society’s Scoliosis Patient QuestionnaireShort tau inversion recoveryVertebral column resectionWater-Fat Shift5ВВЕДЕНИЕАктуальность работыСогласно данным Федеральной службы государственной статистики от2010 г., встречаемость сколиотических деформаций у граждан РоссийскойФедерации составляет порядка 9,0%, при этом выявляемость сколиозов напрофилактических осмотрах подростков в возрасте от 15 до 17 лет в 2009 г.составила 5,8%, что на 1,2% превышает аналогичный показатель 2000 года[Молодежь в России…, 2010: Стат.

сб., 2010; Рябых С.О., 2014].Высокой является социальная значимость сколиотической болезни.Согласно данным литературы в отсутствии специализированного лечения припрогрессирующих тяжелых сколиотических деформациях инвалидность,наступающая в детском возрасте, колеблется в интервале от 5 до 9% от общейструктуры инвалидности у детей, средний возраст инвалидизации больных непревышает 30 лет, а средняя продолжительность жизни сокращается до 40 - 45лет [Васюра А.С. и др., 2006; Михайловский М.В., 2007; Шабанова О.А., 2011;Бакланов А.Н. и др., 2014; Николаев В.Ф. и др., 2016].

Основными причинамисмерти при этом являются осложнения, связанные с явлениями сердечнолегочной недостаточности [Steinberg J., 1966; Swank S.M. et al., 1982; Day G.A.et al., 1994; Ebenbichler G. et al., 1994; Meurer A. et al., 1994; Halm H., 2015;Weiss H.R. et al., 2016].Наличие значимых психоэмоциональных проблем у подростков свыраженными сколиотическими деформациями позвоночника, особенно удевочек, описывают Пятакова Г.В. и др. (2015), Пятакова Г.В., ВиссарионовС.В. (2016). Согласно данным Еналдиевой Р.В. (2006) около 50% больных,страдающих тяжелыми формами сколиоза, нетрудоспособны, 30% - неработают, более 60% - не создают семьи, а среди женщин более 70% невступают в брак и не могут родить.Частотанесвоевременносколиотическойболезни,выявляемыхсопровождаемыхдалекозашедшихгрубымиформдеформациями6позвоночного столба, угол которых превышает 90° (по Cobb), причем нетолько в активном для роста возрасте, но и после того, как процесс ростаскелета завершен, в нашей стране остается высокой и в начале XXI века[Михайловский М.В.

и др., 2009], составляя при этом порядка 29% от общейчисленности группы больных идиопатическим сколиозом [Лисянский И.Н.,2014]. Лечение данной категории пациентов, по мнению Васюра А.С. и др.(2006) и Усиков В.Д. и др. (2009), является одной из наиболее сложных иактуальных проблем российской вертебрологии.Насегодняшнийденьневыработанаобщепринятаятактикахирургического лечения тяжелых форм сколиоза, отсутствует единое мнениео выборе типа и длины требуемого эндокорректора, при этом описаниеподходовклечениюсущественноразличаетсяуразныхавторов[Михайловский М.В. и др., 2015; Strickland B.A. et al., 2015].Определениеихарактеристикатяжелых,«грубых»деформацийпозвоночника остаются нечеткими [Лисянский И.Н., 2014].

Обычно к нимотносят деформации с углом в 70°-100° (по Cobb), основным и единственнымметодом лечения которых является хирургический [Усиков В.Д. и др., 2009;Нагыманов Б.А. и др., 2015]. Оперативное лечение в этих случаях проводитсяне столько с косметической целью, сколько по витальным показаниям,связанным с отклонениями в работе легочной, сердечно-сосудистой и другихсистем организма [Михайлов С.А., Рак А.В 1993; Кулешов А.А., 2007;Бакланов А.Н.

и др., 2014].Сложный трехплоскостной характер сколиотической деформации,изменения анатомии позвонков, дислокация мягкотканных образованийпозвоночного канала, зачастую наличие тяжелой сопутствующей патологии,ограничивающейдопустимыйобъемидлительностьоперативноговмешательства, накладывают определенные требования и ограничения кприменяемым хирургическим методам, обуславливая необходимость поискановых подходов к тактике лечения и совершенствования применяемогоинструментария.7При планировании хирургического лечения тяжелых форм сколиозахирургстоитпередвыборомнаиболеепредпочтительнойтактики:использовать ли мобилизующие операции в качестве первого этапа лечения[Ruf M.

et al., 2013; Ling T. et al., 2015; Teixeira da Silva L.E. et al., 2015; ArunakulR. et al., 2015; Liu S. et al., 2017] либо, имея в арсенале современныйинструментарий и взвесив возможные риски осложнений, придерживатьсяодноэтапной стратегии хирургической коррекции деформации [Arlet V. et al.,2004; Burton D.C. et al., 2005; Luhmann S.J. et al., 2005; Bullmann V.

et al., 2006;Васюра А.С. и др., 2011; Crostelli M. et al., 2012; Shi Z. et al., 2015]. Отдельнойзадачей является выбор типа инструментария, поскольку чем тяжелеесколиотическая деформация, тем сложнее конструкция и больше длинаэндокорректора [Maruta T et al., 2004; Maruyama T., Takeshita K., 2009],элементы которого испытывают все большие ограничения, накладываемыеизменяющейся анатомией деформированного позвоночного столба.В Российском университете дружбы народов профессорами кафедрытравматологии и ортопедии Лака А.А., Сампиевым М.Т. и Загородним Н.В. втечение ряда лет ведутся разработки новых конструкций, совершенствуютсяиспользуемыеивнедряютсявпрактикуперспективныекрючковыеэндокорректоры LSZ.

С учетом преимуществ и недостатков данного типаинструментария был разработан подход, заключающийся в выполнениикомбинированной гибридной фиксации, сочетающей в себе положительныекачества стабильных систем LSZ c преимуществами осуществлениятранспедикулярной фиксации. Это позволило получить хорошие результатыодноэтапной коррекции тяжелых сколиотических деформаций позвоночникас использованием только дорсального инструментария и тем самымисключить риски и возможные осложнения, связанные с выполнениеммобилизующих операций.Однако, в доступной литературе нам не удалось найти сообщений,посвященных оценке результатов применения данного сочетания фиксаторов.Отсутствуют сведения о сравнительной клинической эффективности и8безопасностиприменениякомбинациитранспедикулярныхвинтовиламинарных крючков LSZ в хирургическом лечении тяжелых сколиотическихдеформаций у детей с завершенным потенциалом роста, не охарактеризованыотдаленные результаты лечения сколиоза при использовании даннойкомбинации металлофиксаторов, не выработаны четкие показания к ееприменению.Цель исследованияУлучшениерезультатовхирургическоголечениятяжелыхсколиотических деформаций у детей с завершенным потенциалом роста.Задачи исследования1.Оценить клиническую эффективность применения гибридногоинструментария (комбинации транспедикулярных винтов и ламинарныхкрючковыхфиксаторовLSZ)вхирургическомлечениитяжелыхсколиотических деформаций у детей с завершенным потенциалом роста.2.Провестикоррекциисравнительнуютяжелыхоценкусколиотическихрезультатовдеформацийприхирургическойиспользованиипредложенной комбинации металлофиксаторов и раздельного примененияинструментария с транспедикулярной фиксацией и инструментария скрючковой фиксацией LSZ.3.Выполнитькоррекциитяжелыхсравнительнуюсколиотическихоценкурезультатовдеформацийприодноэтапнойиспользованиипредложенного типа гибридного инструментария с представленными влитературе результатами двухэтапного хирургического лечения.4.Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения,полученные при применении предложенного подхода.95.Определитьпоказаниякприменениюпредложенноготипакомбинированного инструментария в хирургическом лечении тяжелых формсколиоза.Научная новизна исследованияВпервыеохарактеризованыпреимуществаиспользованиявхирургическом лечении тяжелых форм сколиозов предложенного типагибридного инструментария, состоящего из комбинации стандартныхтранспедикулярных винтов и ламинарных крючковых фиксаторов LSZ, посравнению с раздельным применением эндокорректоров с транспедикулярнойи крючковой фиксацией.Разработан новый подход к коррекции тяжелых форм сколиотическихдеформаций позвоночника, позволяющий уменьшить риски развития интра- ипослеоперационныхосложнений,связанныхсиспользованиемтранспедикулярных винтов на труднодоступных участках сколиотическойдуги, а также снизить необходимость выполнения мобилизующих операций вкачестве первого этапа хирургического лечения.Практическая значимость работыПолученные в работе данные свидетельствуют о том, что применениегибридного инструментария, основанного на сочетании транспедикулярныхфиксаторов и ламинарных крючков LSZ, у больных с завершеннымпотенциалом роста, является высокоэффективным методом хирургическоголечения тяжелых сколиотических деформаций позвоночника, угол которыхпревышает 100° по Cobb.Показано, что предложенный метод хирургической коррекции тяжелыхформ сколиотических деформаций способствует снижению травматичностивыполняемых вмешательств, а также уменьшению рисков развития интра- ипослеоперационных осложнений хирургического лечения сколиоза, что10особенно важно для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией,ограничивающей допустимый объем и продолжительность оперативноговмешательства у данной категории больных.Продемонстрированасопоставимостьрезультатовдорсальнойодноэтапной коррекции тяжелых форм сколиоза при использованиипредложенной комбинации металлофиксаторов по сравнению с результатамиопераций, предусматривающих выполнение мобилизующих вмешательств вкачестве первого этапа хирургического лечения.Определены показания к использованию предложенного типа гибридногоэндокорректора.Внедрение в практикуОсновные положения и рекомендации диссертации внедрены ииспользуются в практической работе «Центра коррекции сколиозов» ФГБУЗЦДКБ ФМБА России (г.