Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 2

Москва) и в ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ(г. Москва).Основные положения, выносимые на защиту1.Комбинированноеприменениетранспедикулярныхвинтовиламинарных крючков LSZ в хирургическом лечении тяжелых формсколиотических деформаций, угол которых превышает 100° по Cobb, неуступаетпоэффективностикоррекциидеформацийспомощьюинструментария с транспедикулярной или крючковой фиксацией LSZ.2.Использование предложенного типа гибридного инструментария вхирургическом лечении тяжелых, далеко зашедших форм сколиоза, можетрассматриваться в качестве метода выбора, позволяющего достигатьсопоставимых результатов при большей безопасности по сравнению сприменением конструкций транспедикулярной фиксации, а также повышения11эффективности коррекции деформаций по сравнению с использованиеминструментария крючковой фиксации LSZ.3.Применениепредложеннойкомбинацииметаллофиксаторовпозволяет осуществлять коррекцию тяжелых сколиотических деформаций водин этап с использованием только дорсального инструментария, чтоспособствует исключению риска потенциальных осложнений, связанных свыполнением мобилизующих операций.4.Установлена высокая удовлетворенность больных результатамипроведенного лечения, улучшение общей самооценки и социальной адаптациипациентов после хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза сиспользованием предложенного подхода.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - статьи врецензируемыхнаучныхжурналах,рекомендованныхВысшейаттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикацийосновных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидатамедицинских наук.

Получен патент на полезную модель «Устройство LSZ 5для коррекции кифосколиотической деформации позвоночника у детей»№155357 от 09 сентября 2015 г.Апробация работыОсновные результаты исследования доложены и обсуждены наОбъединенной«Научныевсероссийскойдостиженияинаучно-образовательнойсовременныетехнологииконференциивроссийскойтравматологии и ортопедии» (Омск, 2017), Юбилейной конференции,посвященной 25-летию кафедры травматологии и ортопедии Российскогоуниверситета дружбы народов (Москва, 2017).12Личное участие автораАвтор принимал непосредственное участие в обследовании, подготовке ипроведении хирургического лечения больных сколиозом, включенных висследование, курации пациентов в раннем и позднем послеоперационномпериодах.

Автором лично выполнено планирование работы, сбор и анализданных литературы, клинического материала. Автором лично проведенастатистическаяобработкаиописаниерезультатовклинических,инструментальных и лабораторных исследований, сформулированы выводы,практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.Объем и структура работыДиссертационная работа изложена на 166 страницах, состоит из введения,6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы, включающего 203 источника, из них 70 отечественные и 133иностранные работы.

Работа иллюстрирована 53 рисунками и 32 таблицами.13ГЛАВА 1. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙПОЗВОНОЧНИКА, ОБЗОР СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯВОПРОСА(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Общие представления о сколиозе. Особенности и следствиеестественного течения сколиотической болезниНесмотря на то, что первые описания деформаций позвоночника былиприведены еще в древнеиндийском эпосе «Srimad Bhagwad Mahapuranam» в3500-1800 годах до н.э.

[Benzel E.C., 2012], сколиотическая деформацияпозвоночника и по настоящий момент может быть отнесена к числу наиболееизучаемых и тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата человека[Bagnall K., 2008; Фадеев Е.М и др., 2017]. И, как когда-то сказал Цивьян Я.Л.:«Нет другого заболевания, доставляющего столько разочарований врачу ипациенту, как сколиоз» [Дудин М.Г., Пинчук Д.Ю., 2013].В отечественной литературе можно встретить упоминание такихтерминов как «рак» детской ортопедии, «крест» ортопедии [Сампиев М.Т.,2007; Лака А.А.

и др., 2008; Дудин М.Г., Пинчук Д.Ю., 2014], позволяющие вполной мере представить коварность и тяжесть данной патологии, попыткилечения которой, несмотря на весь имеющийся инструментарий, и по сей деньне всегда позволяют врачу добиться желаемого результата. И чем болеевыраженадеформацияпозвоночника,темсложнееонаподдаетсяхирургической коррекции, тем сложнее конструкция и протяженностьимплантируемого эндокорректора, тем больше объем и продолжительностьоперативного вмешательства, что, в свою очередь, приводит к увеличениюпотенциальнойинтраоперационнойкровопотери,увеличениюрискавозможных интра- и послеоперационных осложнений [Maruta T.

et al., 2004;Maruyama T., Takeshita K., 2009].14В Российской Федерации и в начале XXI в. остается высокой частотанесвоевременноговыявлениятяжелых,далекозашедшихформсколиотических деформаций, причем не только в активном для ростапозвоночника возрасте, но и после того, как процесс роста скелета завершен[Михайловский М.В. и др., 2009].

Этому способствуют следующие факторы:позднеевыявлениетревожныхпризнаковпоявленияипрогрессирования сколиотической болезни;позднее обращение за медицинской помощью, связанное в том числеи с низкой медицинской грамотностью населения;неоправданнозатянутыепопыткиконсервативноголечения,наиболее часто проводимого на уровне самолечения;относительно небольшое количество специализированных центров инизкая осведомленность граждан.Исходя из вышеизложенного, в том числе и из работ Васюра А.С. и др.(2006) и Усиков В.Д.

и др. (2009), одной из наиболее актуальных и сложныхпроблем современной вертебрологии России, является проблема леченияпациентов с наличием тяжелых, «грубых» деформаций позвоночника,характеристики которых до сих пор остаются достаточно неопределенными[Лисянский И.Н., 2014]. Обычно к грубым сколиотическим деформациямотносят сколиозы, величина основной дуги которых составляет порядка 70° 100° по Cobb, причем европейские и западные авторы ведут речь в основномо деформациях в диапазоне 70° - 90° [De Giorgi G.

et al., 1999; Tokunaga M. etal., 2000; Arlet V. et al., 2004; Lowe T.G. et al., 2004; Mehlman C.T. et al., 2004;Alzoubi Z., 2005; Rinella A. et al., 2005; Luhmann S.J. et al., 2005; Suk S.I. et al.,2005]. Зарубежных работ, посвященных лечению тяжелых деформацийпозвоночника превышающих 90° (по Cobb) не много, что также отмечаютВасюра А.С. и др. (2006) и Михайловский М.В.

и др. (2003, 2009).По мнению Михайловского М.В. и др. (2009), связано это в первуюочередь с тем, что в западных странах большая часть пациентов получаетсвоевременное и адекватное лечение на ранних стадиях развития болезни, в15частности это касается и полноценного консервативного лечения. Лишь вотдельных работах можно найти единичные наблюдения пациентов сдеформациями превышающими 120°, объединяемыми при этом в однубольшую группу сколиозов IV ст. Это ведет к тому, что при статистическоманализе деление пациентов на группы становится некорректным, а именно:первая(I)степеньсколиотическихдеформацийпоклассификации,предложенной в 1963 г. В.Д.

Чаклиным, находится в интервале от 0° до 10°.Количество выявляемых больных на этом этапе незначительно. К тому жетакая деформация у зарубежных специалистов трактуется не как сколиоз, а какнарушение осанки [Van Goethem J. et al., 2007; Kim H. et al., 2010]. В Россиипри проведении диспансеризации детей такому проявлению сколиоза неуделяется должного внимания. Вторая (II) степень сколиоза находится винтервале - от 11° до 30° (диапазон - 19°), третья (III) степень – от 31° до 60°(диапазон - 29°), а четвертая (IV) степень – от 60° и более.

Естественно, вдиапазон четвертой степени попадают больные с деформациями и в 70° и в120°, благодаря чему среднестатистические данные в этой группе становятсячрезмерно разбросанными. Этот факт важен именно для России, где, поразным причинам, своевременная квалифицированная помощь оказываетсядалеко не всегда, что в результате и приводит к столь высокому процентубольных с тяжелыми, запущенными случаями сколиотической болезни,сопровождаемыми грубыми деформациями позвоночника, встречающимисязначительно чаще, чем за рубежом. Основным, и, пожалуй, единственнымметодом лечения которых является хирургический [Усиков В.Д. и др., 2009;Нагыманов Б.А. и др., 2015].

При этом необходимо отметить, чтохирургическоелечение,оказываемоеданнойкатегориипациентов,выполняется уже не с целью косметической коррекции деформации, а повитальным показаниям, связанным с декомпенсацией биомеханическихнарушений, статики позвоночника, грубейшими деформациями груднойклетки, влекущими за собой смещение внутренних органов, расположенных вгрудной полости, появлением вертеброгенного синдрома, дегенеративно-16дистрофических изменений, отклонений в работе сердечно-сосудистой,легочной и других внутренних систем организма [Михайлов С.А., Рак А.В.,1993; Кулешов А.А., 2007; Бакланов А.Н.

и др., 2014; Huh S. et al., 2015; JohariJ. et al., 2016; Сошникова Е.В. и др., 2016]. Абсолютное большинствопациентов данной группы (74,6%) к этому времени уже являются инвалидами,что подтверждают данные приведенные медико-социальными экспертнымикомиссиями (МСЭК) [Вердиев В.Г., 1994; Тихилов Р.М. и др., 2011].Еналдиева Р.В. (2006), Лебедева М.Н. (2008), Фищенко В.Я. (2003),Бакланов А.Н. и др.

(2014) приводят данные проведенных исследований,отражающих результат естественного течения сколиотической болезни убольных с тяжелыми и сверхтяжелыми деформациями позвоночника, которымхирургическое лечение не проводилось. Авторы подробно описываютмеханизмыразвитиялегочнойгипертензии,являющейсяпричинойпостепенного появления правожелудочковой, а затем и левожелудочковойнедостаточности сердца, патогенез формирования «Cor pulmonale» притяжелых сколиотических деформациях грудного отдела позвоночника,приводят данные о крайне высокой частоте выявления нарушений ритма ипроводимости сердца [Малова М.Н., 1985; Васильева Е.В. и др., 2003;Мухамадеев А.А. и др., 2003; Мамонова С.Б.

и др., 2016; Weiss H.R., 2016].Данные статистки показывают, что средняя продолжительность жизни уданной категории пациентов не превышает 45 лет в связи с развивающейсясердечно-легочной недостаточностью [Steinberg J., 1966; Swank S.M. et al.,1982; Day G.A. et al., 1994; Ebenbichler G.

et al., 1994; Meurer A. et al., 1994;Васюра А.С. и др., 2006; Михайловский М.В., 2007; Бакланов А.Н. и др., 2014;Halm H., 2015; Weiss H.R. et al., 2016].1.2 Мобильность деформации. Тактики хирургического лечениятяжелых форм сколиоза, потенциальные осложненияКак отмечено ранее, основным методом лечения тяжелых формсколиотической болезни является хирургический, однако, несмотря на то, что17тактикахирургическоголечениятяжелыхдеформацийвосновномопределена, многие вопросы остаются нерешенными и по настоящее время[Лисянский И.Н., 2014; Сатаев В.У. и др., 2016]. Усиков В.Д. и др. (2009),Тихилов Р.М. и др.

(2011) и Прудникова О.Г. (2015) показали, что насегодняшний день нет такой клинической классификации, которая позволилабы одновременно, и в полной мере оценить сколиотическую деформациюпозвоночника исходя из ее трехмерности, тяжести, и определить предстоящуютактику хирургического вмешательства. Авторы также отмечают, чтопроанализированные ими данные, связанные с выбором оптимального методаи этапности хирургического лечения, длины эндокорректора, существенноразличаются от источника к источнику, что указывает на сохраняющуюсяактуальность данной проблемы [King H.A. et al., 1983; Ginsburg G. et al., 2007;Виссарионов С.В. и др., 2014; Соболев А.В., 2015; Bettany-Saltikov J. et al.,2016; Новиков В.В., 2016; Надиров Н.Н., 2016]. Тихилов Р.М.