Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 6

При этом коррекция основной дуги деформации в группе Асоставила 58%, в группе В – 60%. Потеря коррекции за выбранныйпромежуток времени составила: для группы А – 7,6°, в группе В – 8,1°. Взаключение автор указывает, что несмотря на то, что частота осложнений вдвух группах оказалась примерно равной (26%), затрачиваемое время наоперацию для группы А оказалось существенно выше.Crostelli M. et al. (2012) в своей работе приводит данные о том, чтоналичие разнообразия современных транспедикулярных металлофиксаторов вряде случаев позволяет получать хорошие результаты коррекции тяжелыхформ сколиоза (70°-100° по Cobb) без выполнения переднего релиза и33торакопластики, что способствует снижению риска осложнений и затрат,связанных с лечением больных сколиозом [Xu R.

et al., 1998; Yongjung J.K.,Lenke L.G., 2005].1.3 Типы металлофиксаторов, наиболее часто используемых вхирургическом лечении сколиоза. Потенциальные осложнения при ихпримененииВ настоящее время в арсенале вертебролога имеются разнообразные типыэндокорректоров, основным отличием которых является метод их крепленияк позвоночному столбу. К ним относят: крючковые эндокорректоры,основными элементами которых являются крючки различных форм имодификаций (ламинарные/дужковые, педикулярные/ножковые, ламинарнотрансверзальные/поперечные);основнымэлементомсистемыкоторыхтранспедикулярнойявляютсяфиксации,транспедикулярныевинты,проводимые через ножку дуги позвонка; эндокорректоры, основнымэлементом которых являются фиксаторы с лавсановой лентой, проводимойпод дужкой позвонка; комбинированные (гибридные) эндокорректоры,включающие в себя несколько типов крепления.Примерами наиболее часто используемых эндокорректоров (как вРоссии, так и за рубежом) могут служить системы: CD Horizon Legacy;Expedium; Isola spine implant system; URS; Texas Scottish Rite Hospital (TSRH)systemидругие.Однаконесмотрянато,чтоперечисленныеметаллоконструкции производятся разными компаниями и имеют уникальныетехнические характеристики, все они принципиально сходны, т.к.

в основекаждой из них лежат конструкторские идеи и принцип хирургическоголечения сколиотических деформаций, предложенные Y. Cotrel и J. Duboussetв 80-х годах XX в. [Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Heary R.F., AlbertT.J., 2007; Балашов С.П., 2010; Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2011].Поэтому в дальнейшем в нашей работе этот инструментарий описывается подобщим названием – «инструментарий CD третьего поколения».34Анализируя результаты оперативного лечения 203 случаев тяжелых формсколиоза, Кулешов А.А. (2007) отмечает преимущество транспедикулярныхсистем не только по сравнению крючковыми, но и по сравнению гибриднымиконструкциями, в состав которых входят оба типа фиксаторов инструментарияCD, объясняя это высокой вероятностью развития нестабильности системы вотдаленном послеоперационном периоде.

При этом исследователь приводитданные о 4% случаев возникновения нестабильности в верхнем полюсесистемы,приведшейкнеобходимостиревизионныхвмешательств.Преимущество транспедикулярных систем по сравнению с гибридными былопродемонстрировано и в работе Kim Y.J. et al. (2006).Di Silvestre M. et al. (2008) представили данные ретроспективного анализарезультатовхирургическоголечения52случаевтяжелыхформидиопатического сколиоза, первоначальный угол которых превышал 80градусов по Cobb. В исследование вошли 52 пациента в возрасте от 11 до 20лет, прооперированные с 1996 по 2000 г.

Авторами подчеркивается, чтохирургическое лечение проводилось в один этап без применения гало-тракцииили иных вариантов вмешательств, повышающих мобильность деформации впредоперационномпериоде.Сцельюкоррекцииприменялисьтранспедикулярные и гибридные системы, в состав которых также вошликрючки и винты спинального инструментария CD третьего поколения.Среднийуголосновнойсколиотическойдугиприприменениитранспедикулярных систем составлял порядка 88°, для гибридных систем –92°.

Согласно приведенным данным, средняя коррекция деформации прииспользовании транспедикулярных систем составила порядка 50,05%, вслучае гибридных систем – 43,35%. Авторы отмечают, что статистическизначимых различий результатов коррекции выявлено не было, однако значимобольшаячастотаосложненийвстречаласьвслучаеиспользованиятранспедикулярных конструкций (44%) по сравнению с гибридными (25,9%),в проксимальном отделе которых использовались крючки, в дистальном –транспедикулярные винты. При этом частота ревизионных операций при35использовании транспедикулярных фиксаторов оказалась значительно ниже –4% по сравнению с 11,1% при использовании гибридных систем.McCormickJ.etal.(2013)анализируяособенностивыбораметаллофиксатора приводит наиболее часто встречающиеся осложнения,связанные с применением транспедикулярных металлоконструкций, а такжеоценивает риск, которым специалисты нередко пренебрегают.

Автор считает,что уровень риска превышает достоинства транспедикулярных винтов посравнению с крючками при хирургическом лечении ряда случаев тяжелыхдеформаций позвоночника.Согласно данным зарубежных исследователей, наблюдается несомненноепредпочтение в отношении использовании транспедикулярных систем посравнению крючковыми, что связано в первую очередь с прочностнымихарактеристиками фиксации имплантата, а, следовательно, и с большейбиомеханической устойчивостью к многоплоскостным нагрузкам [RobbinsS.E., 1990; Cinotti G.

et al., 1999; Gertzbein S.D., O'Brien M.F. et al., 2000;Liljenqvist U. et al., 2001; Hackenberg L. et al., 2002; Kim Y.J. et al., 2004;Балашов С.П., 2010].В то же время, по мнению Васюра А.С. и др. (2015), дискутабельнымостаетсявопросопредпочтенииповсеместногоприменениятранспедикулярных фиксаторов в условиях тяжелых сколиотическихдеформаций. Особенно это актуально для вогнутой стороны деформации науровне вершины сколиотический дуги. Согласно данным Belmont P.J. et al.(2002), точность проведения транспедикулярных фиксаторов в условияхсколиотической деформации составляет порядка 42%, что существенноувеличивает риск осложнений, связанных с повреждением невральных исосудистых структур.Губин А.В.

и др. (2015), приводит результаты ретроспективного анализаданных 73 пациентов в возрасте от 3 до 58 лет, прооперированных по поводуразличных деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника. Вобщей сложности было установлено порядка 1065 транспедикулярных винтов,36введение которых осуществлялось по методике «free hand». Для выявлениямальпозиции в послеоперационном периоде выполнялся контроль положениявинтов методом компьютерной томографии. Оценка степени мальпозициивыполнялась по шкале: А – корректное положение винта, Б – мальпозиция до2 мм, В – мальпозиция от 2 до 4 мм, Г – более 4 мм.

Результаты проведенногоанализа: в 59% случаев (628 винтов) выполнена корректная имплантациявинта, в 41% случаев (437 винтов) – смещение траектории той или инойстепени. Из них: в 24,7% случаев (263 винта) – мальпозиция до 2 мм, в 10.5%случаев (112 винтов) – мальпозиция от 2 до 4 мм, что классифицировалосьпороговой величиной зоны безопасности, в 5,8% случаев (62 винта) –мальпозиция превышала 4 мм, что несет потенциальную опасность как дляпервичного, так и для отсроченного повреждения невральных и сосудистыхструктур.Вышеприведенные данные коррелируют с результатами, полученнымиКузьминой В.А. и др. (2016) при выполнении интраоперационногонейрофизиологического мониторирования.

Авторы сообщают, что в ходеисследования, согласно тесту N. Proxy (близость к невральным структурам),коррекция действий хирурга при установке транспедикулярных винтовтребовалась более чем в половине случаев. Важность выполненияинтраоперационногонейрофизиологическогомониторингасцельюпредотвращения неврологических расстройств подчеркивают и СкрипниковА.А. и др.

(2015), Сайфутдинов М.С. и др. (2017).Liljenqvist U.R. et al. (2002) провел оценку 307 позвонков, а такжепространств между ножками дуги позвонка и дуральным мешком у 26пациентов,страдающихсколиозам.Согласномультипланарнойправостороннимданным,реконструкции,груднымполученнымбылосвыявлено,идиопатическимпомощьючтонаМРТивершинедеформации толщина ножек позвонка значительно меньше на вогнутойстороне, чем на выгнутой. В грудном отделе на вогнутой стороне эндостальнаяширины ножки составляла порядка 2,3 – 3,2 мм, в то время как на выгнутой –373,9 - 4,4 мм. При этом ширина эпидурального пространства на вогнутойстороне деформации была менее 1 мм, а на выгнутой – от 3 до 5 мм, чтосвидетельствует о смещении спинного мозга в сторону медиальной стенкиножки дуги позвонка.