Диссертация (Применение ламинарных крючков lsz в комбинации с транспедикулярной фиксацией в хирургии тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста), страница 4

Несмотря на то, что остеотомия по Smith-Petersen обладает высокойэффективностью, повышая мобильность деформации [Бакланов А.Н. и др.,2011; Teixeira da Silva L.E. et al., 2015], при ее выполнении могут развиватьсяосложнения,такиекак:формированиепсевдоартрозаврезультатепоявляющегося зазора в дисковом пространстве, приводящего к нарушениюцелостности передней колонны (несущей от 80% до 90% сил компрессии,оказываемых на позвоночник в нормальном положении); появлениедегенеративных изменений в смежных сегментах. По данным Burton D.C.(2006), La Marca F., Brumblay H.

(2008), Newton P.O. et al. (2010), существеннойявляется частота неврологических осложнений, выявляемых у 30% пациентов,перенесших остеотомию SPO. На вероятность возникновения импиджментанервных корешков при недостаточно обширных фасетотомиях указывают иDorward G.I., Lenke G.L. (2010), Enercan M. et al.

(2013). Как сообщают AdamsJ.C. (1952), McMaster M.J. (1985), Macagno A.E., O’Brien M.F. (2006), Gill J.B.et al. (2008), специфичными для SPO являются интраспинальная гематома,кишечная непроходимость и синдром верхней брыжеечной артерии. Помнению Cho K.J. et al. (2005), наиболее частые осложнения при выполненииостеотомий SPO являлись поверхностные раневые инфекции, а такжепоявляющийся существенный дисбаланс (> 4 см) во фронтальной плоскостипри проведении 3 и более остеотомий.Остеотомия по Ponte (Ponte osteotomies) была предложена с цельюкоррекции деформаций грудного отдела позвоночника при отсутствиианкилоза, как, например, при кифозе Шейермана (Scheuermann’s kyphosis).При остеотомии по Ponte, так же, как и при остеотомии по Smith-Petersen,происходит укорочение задней колонны, однако удлинение передней колонныявляется минимальным.

Достигается это путем обширной задней резекциейверхней и нижней пластинок, фасеточных суставов. Newton P.O. et al. (2010),23описывая свой разговор с Ponte A., состоявшийся в 2006 году, рассматриваетгипотезу о том, что при данном варианте остеотомии центр ротации сместитсякпереди, тем самым кзади удлинится «плечо» для приложения сил коррекции.Автор также обращает внимание на то, что при осуществлении этоговмешательства повышается давление на среднюю колонну позвоночника,поэтому перед выполнением процедуры необходимо исключение грыжимежпозвонкового диска, наличие которой может привести к компрессииспинного мозга при выполнении коррекции.Техника остеотомии по Ponte очень схожа с техникой SPO, широкоприменяемой в настоящее время. При остеотомии по Ponte выполняетсястандартный задний доступ, производится удаление связочного аппарата,резекция остистых отростков и фасеточных суставов, что дополняетсяобширными резекциями пластинок, имеющими важное значение дляизбежания компрессии спинного мозга [Ponte A.

et al., 1984; Ponte A., 2003;Newton P.O. et al., 2010; Enercan M. et al., 2013].Из-за сходства остеотомий по Ponte и SPO в кругах специалистов и понастоящее время возникают дебаты о терминологии применяемой приописании заднего релиза в хирургической коррекции ригидных деформаций.Поэтому в тех случаях, когда вертебротомия производится в грудном отделепозвоночника и затрагивает несколько уровней с целью коррекции кифозаШейермана, подходящим термином можно считать «остеотомию по Ponte».

Ав тех случаях, когда вертебротомия производится в поясничном отделе,затрагивает один уровень, и при этом происходит выраженное открытиепередней колонны, процедуру целесообразно квалифицировать как SPO.Однако данные термины нередко используются как взаимозаменяемые. Обатипа задних релизов, по мнению Newton P.O. et al. (2010), могут применятьсяв том числе и с целью коррекции деформаций во фронтальной плоскости, чтоне указывалось в начальном описании вышеупомянутых методик.Педикулярная укорачивающая остеотомия (Pedicle Subtraction Osteotomy- PSO) берет свое начало от техники, описанной Michele и Krueger в 1949 г.24[Michele A., Kreuger F.J., 1949].

PSO, также известная как “eggshell procedure”,первоначально разрабатывалась и применялась исключительно при леченииостеомиелита позвоночника. Со временем техника выполнения PSOпретерпела некоторые изменения, в настоящий момент представляет собой Vобразную клиновидную (closing-wedge) остеотомию открытую кзади,применяемую для коррекции и мобилизации деформации в сагиттальнойплоскости путем симметричного педикулярного укорочения [Newton P.O.

etal., 2010]. При выполнении PSO происходит укорочение средней и заднейколонн; передняя же колонна, а также передняя продольная связка в этомслучае выполняют роль шарнира во время проведения коррекции [Newton P.O.et al., 2010; Rhee J.M. et al., 2013]. По мнению Newton P.O. et al. (2010), 2,5 –3,5 см задней резекции костной ткани равносильны коррекции в 30° - 35°,однако для достижения желаемого результата часто требуется выполнениенескольких вертебротомий.

По данным Михайловского М.В. (2013), приприменении процедуры PSO можно достичь суммарной коррекции от 35° до60°.РазновидностьювыполненияданнойтехникиявляетсяPSOпроцедуры-ассиметричныйассиметричнаяPSOвариант(APSO),представляющая собой латеральную клиновидную резекцию, позволяющуювыполнить мобилизацию во фронтальной и сагиттальной плоскостях, как приналичии кифотического компонента, так и без такового. Несмотря на то, чтоданный тип вертебротомии может обеспечить величину коррекции от 25° до40° на каждом уровне остеотомии, длина передней колонны остаетсянеизменной.

Как правило, дисковые пространства выше и ниже уровняостеотомии остаются нетронутыми, однако дополнительная коррекция можетбыть достигнута при резекции порции вышележащего межпозвонковогодиска.Техника выполнения PSO и APSO является сходной и выполняется изстандартного заднего доступа. Отличие PSO от APSO заключается в том, чтопри PSO ножки позвонка удаляются билатерально, а при APSO удаляется25только ножка позвонка на выгнутой стороне деформации. Перед выполнениемвертебротомии производится транспедикулярная фиксация сегмента (-ов) навыше- и нижележащем уровне.

Резекция задних элементов начинается собширной ламинэктомии на выбранном уровне, а также частичной резекциипластиноксмежныхсегментов,последующейрезекциейпоперечныхотростков. Далее, в случае выполнения PSO, проводится симметричнаяклиновидная резекция тела позвонка, угол которой открыт кзади; илитрехплоскостная ассиметричная клиновидная резекция в случае APSO. Послеэтого проводятся закрытие и компрессия остеотомии с использованиемпредустановленных транспедикулярных фиксаторов.К существенным осложнениям, связанным с выполнением процедур PSO,можно отнести неврологический дефицит, большую интраоперационнуюкровопотерю и увеличение деформации в сагиттальной плоскости в томслучае, если сращение краниального и каудального сегментов не произошло[Bridwell K.H.

et al., 2003]. По мнению Buchowski J.M. et al. (2007), рисквозникновения неврологических осложнений при выполнении PSO впоясничном отделе позвоночника в 3 раза превышает риск возможныхневрологических осложнений при выполнении SPO; еще более существеннымявляется риск неврологических осложнений при выполнении PSO у пожилыхпациентов. Анализ результатов 108 проведенных процедур PSO указывает нато, что частота возникновения интраоперационного и послеоперационногоневрологического дефицита составляет 11,1% случаев, в то время как в 2,8%случаев он носит перманентный характер [Buchowski J.M. et al., 2007]. Помимовышеописанных осложнений, Barton C. et al.

(2015), проведя ретроспективныйанализ 75 случаев коррекции деформаций с выполнением остеотомий,указывает на увеличивающуюся вероятность нарушения целостностиэндокорректора в послеоперационном периоде, связывая это с испытываемойконструкцией нагрузкой. В частности, при выполнении PSO, автор приводитчастоту поломки стержня эндокорректора, равную 16,2%; для SPO – 7,2%. Ктому же выводу пришли и Kavadi N.

et al. (2017). Эти авторы приводят данные26о том, что в 86% случаев поломка стержня происходит на уровне проведеннойостеотомии, в оставшихся 14% случаев - в области пояснично-крестцовогоперехода.Несмотря на то, что благодаря выполнению процедуры PSO можнодостичь коррекции в 40 и более градусов как в сагиттальной, так и вофронтальной плоскостях, некоторые деформации не поддаются коррекциипри выполнении исключительно вертебротомий.Сегментарная резекция позвоночного столба (Vertebral column resection –VCR), показаниями к которой являются тяжелые ригидные деформациипозвоночника, может выполняться как на одном, так на нескольких сегментах,как из комбинированного передне-заднего, так и из заднего доступов.Первоначально процедура VCR была предложена с целью хирургическоголечения состояний, связанных с наличием полупозвонка, спондилоптоза,опухолей спинного мозга и врожденного кифоза.

Первое описание заднегоVCR принадлежит MacLennan A. (1922), которым было успешно удалено телопозвонка на вершине деформации с частичной резекцией тканей выше и нижерезекции. Послеоперационный период сращения проходил в гипсе безприменения эндокорректора.Комбинированный передне-задний VCR был впервые описан von Lackumв 1924 – 1933 гг., и освещен в совместной работе Von Lackum H.L., Smith A.D.(1933) как метод лечения врожденных сколиотических деформаций,связанных с наличием полупозвонка. На протяжении многих лет процедураVCR модифицировалась хирургами, в числе которых Luque E.R.

(1983),Bradford D. (1985).В сравнении с остеотомиями, описанными выше, при выполнении VCRотсутствует контакт «кость-кость», а также необходимость применения алло/аутотрансплантатов для восстановления целостности позвоночника послерезекции. Степень коррекции деформации зависит от объема резекциикостных структур позвоночника, который рассчитывается исходя изригидности и особенностей деформации. В основном резекции подвергаются27один - два, в редких случаях - три позвонка.

Согласно Suk S.I. et al. (2002), наодин резецированный позвонок удается добиться до 40° коррекции, а поданным исследований Harms Study Group - до 53° [Newton P.O. et al., 2010].Передне-задний VCR является технически-сложной процедурой, требуетдлительного времени выполнения и характеризуется высоким рискомосложнений [Bradford D.S., Tribus C.B., 1997]. Задний VCR имеет рядпреимуществ по сравнению передне-задним, позволяет уменьшить общуюпродолжительностьоперациииинтраоперационнуюкровопотерю,обеспечить более надежную поддержку стабильности позвоночника во времяпроведения операции, уменьшить риск возможных осложнений со сторонылегочной ткани, добиться более эффективной коррекции деформации идисбаланса туловища [Suk S.I.

et al., 2005; Letko K. et al., 2006].Техника проведения VCR заключается в выполнении стандартногозаднего доступа с обязательной превентивной фиксацией эндокорректора на 3уровнях краниальнее и на 3 уровнях каудальнее предположительного местарезекции. Доступ к телу позвонка в грудном отделе позвоночника начинаетсяс обширной латеральной диссекции на вогнутой стороне деформации с цельювыделения и последующей резекции вогнутого ребра вместе с его головкой, ав поясничном отделе – для резекции поперечных отростков. На резецируемомуровне проводится ламинэктомия, удаляются задние элементы позвоночника.С целью предотвращения возможной компрессии нервных корешков идурального мешка проводятся достаточные резекции пластинок смежныхпозвонков.

После обеспечения доступа к боковой поверхности тела позвонканожка позвонка на вогнутой стороне иссекается по частям кусачками,остеотомами или высокоскоростными фрезами, проводится удаление телапозвонка и межпозвонкового диска. Во избежание нежелательного смещенияпозвоночника на уровне резекции сегмент на вогнутой стороне фиксируетсяустановкойпредизогнутогостержняэндокорректора.Послеэтогоаналогичные этапы проводятся на выгнутой стороне деформации. Коррекциядеформации достигается путем постепенного вращения стержня, что28сопровождается компрессией на выгнутой стороне.