Диссертация (Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата), страница 6

Опросники дают болееточную картину субъективной удовлетворённости пациента выполненнойоперацией, а также позволяют оценить функцию коленного сустава приповседневной и спортивной активности. Кроме того, результаты опросапациентов по шкалам позволяют объективизировать ощущения пациентов для ихколичественного анализа и сравнения результатов между разными группамипациентов [80].Обязательным этапом диагностики пациентов после пластики ПКС остаётсямагнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить состояниетрансплантата, структуру и форму костных каналов, измерить их диаметры.

Влитературе описаны методики измерения диаметра костных каналов по даннымрентгенограмм - Рисунок 21 [17, 70]. Тем не менее диаметры каналов,измеренные по данным рентгенограмм нельзя считать достоверными из-завозможности проекционных ошибок.40Рисунок 21. Измерение костных каналов по данным рентгенограмм висследовании Baumfeld at al. [17].Описанытакжеметодикиоценкирасширениябедренногоибольшеберцового каналов по данным КТ - Рисунок 22 [16, 78]. КТ являетсядостоверным методом для измерения диаметра каналов, однако имеет и своинедостатки, такие как невозможность оценить сам трансплантат, мениски,хрящевой покров и связочный аппарат коленного сустава.

Кроме того,недостатком КТ является наличие лучевой нагрузки.Рисунок 22. Измерение костных каналов по данным КТ в работе Lopes at al.[78].41Многие авторы для оценки диаметра и структуры костных каналов отдаютпредпочтение МРТ - Рисунок 23 [19, 112].Рисунок 23. Измерение диаметра костных каналов по данным МРТ в работеWeber at al. [112].В диагностике послеоперационных изменений внутрисуставных структурколенного сустава МРТ остаётся «золотым стандартом», а рентгенография и КТявляются дополняющими методами.

МРТ содержит достаточное количествопоследовательностей и проекций для анализа как мягкотканых, так и костныхструктур, позволяет достоверно оценить трансплантат ПКС, положение, форму идиаметры костных каналов, мениски, связочный аппарат, хрящевой покров исиновиальную оболочку.42Глава 2. Материалы и методы2.1. Материалы2.1.1. Группы пациентовИсследование проводилось на базе ГКБ № 31 и Европейской КлиникиСпортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO).В исследование было включено 99 пациентов с первичным разрывомпередней крестообразной связки, оперированных в 2007-2008 гг.

Всем пациентамбыла выполнена первичная артроскопическая пластика передней крестообразнойсвязки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей. Пациентыбыли разделены на 2 группы в зависимости от метода фиксации трансплантата вбедренном канале.У 42 пациентов для фиксации трансплантата в областибедренного канала применяли комбинированную методику с использованиемподвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith&Nephew)ипоперечных биодеградируемых пинов (Rigid Fix, DePuy Mitek). Данные пациентыбыли включены в основную группу исследования.В качестве контрольной группы были отобраны 57 пациентов, которымтакжебылавыполненапервичнаяартроскопическаяпластикапереднейкрестообразной связки, с использованием классического метода фиксацииаутотрансплантата в области бедренного канала при помощи подвешивающегофиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith&Nephew).

Данная группа пациентовсоответствовала по полу, возрасту и времени прошедшему после операцииосновной группе.Вовсехслучаяхфиксациявобластибольшеберцовогоканалаосуществлялась при помощи биодеградируемого винта с гильзой (BIOINTRAFIX)- Рисунок 24.43Рисунок 24. Методы фиксации аутотрансплантата в области бедренногоканала в основной и контрольной группах. А -комбинированная методика сиспользованием подвешивающего фиксатора-пуговицы (Endobutton CL, Smith &Nephew) и поперечных биодеградируемых пинов (Rigid Fix, DePuy Mitek); Б классическая методика с использованием подвешивающего фиксатора-пуговицы(Endobutton CL, Smith&Nephew).2.1.2.

Техника операции:Выполняли артроскопическую ревизию коленного сустава из классическихпортов, при выявлении разрыва мениска – выполняли его сшивание илирезекцию, при необходимости выполняли резекцию нестабильных фрагментовхряща,микрофрактурирование или туннелизацию дефекта хряща. Во всехслучаях культю ПКС полностью резецировали.Из сухожилий подколенныхсгибателей (полусухожильной и нежной) мышц формировали четырёхпучковыйаутотрансплантат, концы сухожилий прошивали рассасывающимися нитями.После измерения диаметра и общей длины аутотрансплантата, при помощи44направителя, ориентируясь на латеральный скат медиального бугорка, вбольшеберцовой кости формировали канал. Транстибиально при помощинаправителя, ориентируясь на условный циферблат часов, формировали канал вбедренной кости.

Сначала по направляющей спице канал рассверливали сверломдиаметром 4.5 мм на всю длину, далее сверлом соответствующего диаметраформировали канал для трансплантата на оптимальную глубину (Рисунок 25).Рисунок 25. Артроскопическая картина - правый коленный сустав: А –формирование большеберцового канала, Б – формирование бедренного канала, В– рассверливание бедренного канала.Далее направитель для поперечной фиксации устанавливали в бедренныйканал (Рисунок 26).45Рисунок 26. Интаорперационное фото – правый коленный сустав: А направитель для поперечной фиксации (Rigid Fix, DePuy Mitek) установлен вбедренный канал, Б – рассверливание каналов для пинов по направляющимвтулкам.Понаправляющимвтулкамрассверливали1или2каналадлябиодеградируемых пинов. Выполняли артроскопический контроль правильностирасположения канала при помощи спиц (Рисунок 27).Рисунок 27.

Артроскопическая картина - правый коленный сустав: А –бедренный канал, вид через тибиальный канал, Б – бедренный канал, спица вгоризонтальном канале для пина.46Аутотрансплант проводили через петлю подвешивающего кортикальногофиксатора-пуговицы (Endobutton CL -Smith&Nephew). Далее аутотрансплантатпроводили в каналы до выхода фиксатора-пуговицы из проксимальной частибедренного канала и его разворота (Рисунок 28).Рисунок 28. Артроскопическая картина - правый коленный сустав: А –сформированы костные каналы, протянуты лигатуры, Б – аутотрансплантат ПКСзаведен в костные каналы.Послечеговыполнялидополнительнуюпоперечнуюфиксациютрансплантата 1 или 2 рассасывающимися пинами (Rigid Fix, DePuy Mitek).

В 28случаях использовали 1 пин, в 14 случаях – 2 пина (Рисунок 29).47Рисунок 29. Интаорперационное фото – правый коленный сустав:поперечная фиксация трансплантата биодеградируемым пином.Фиксацию аутотрансплантата в большеберцовом канале выполняли припомощи биодеградируемого винта соответствующего диаметра с гильзой(Biointrafix - DePuy Mitek). После артроскопического контроля, проверкинатяжения трансплантата и отсутствия признаков ущемления при всех углахсгибания в коленном суставе, полость сустава промывали физиологическимраствором. Оставляли вакуум-дренаж в полости сустава на 24 часа послеоперации. Послеоперационные раны послойно ушивали.

Нижнюю конечностьзабинтовывали эластичным бинтом и выполняли иммобилизацию коленногосуставав прямом туторе.Интраоперационные данные и характеристики пациентов заносили вспециальную таблицу. В таблице указывали пол, возраст, индекс массы тела(ИМТ) пациентов, время, прошедшее от момента травмы коленного сустава дооперации,уровеньспортивнойактивностипациентовивидспорта.Сопутствующие повреждения коленного сустава, такие как разрывы менисков,повреждения хрящевого покрова и связок и интраоперационные манипуляции,такие как сшивание или резекцию менисков, микрофрактурирование илирезекцию нестабильных элементов хряща, также указывали в таблице.482.1.3.

Критерии включения пациентов в исследование.Критерии включения пациентов в основную группу:1.Первичная артроскопическая пластика ПКС;2.Комбинированная методика фиксации аутотрансплантата в областибедренного канала с использованием подвешивающего фиксатора-пуговицы(Endobutton CL, Smith&Nephew) и поперечных биодеградируемых пинов (RigidFix, DePuy Mitek);3.Отсутствие воспалительных явлений в оперированном коленномсуставе;4.Возможность наблюдения за пациентом не менее 8-и лет.Критерии включения пациентов в контрольную группу:1.Первичная артроскопическая пластика ПКС;2.Классическая методика фиксации аутотрансплантата в областибедренного канала с использованием подвешивающего фиксатора-пуговицы(Endobutton CL, Smith&Nephew);3.Отсутствие воспалительных явлений в оперированном коленномсуставе;4.Возможность наблюдения за пациентом не менее 8-и лет.492.2.

Методы обследованияВ исследования использовались следующие методы обследованияпациентов:АнамнестическийКлиническийСубъективная оценка по опросникам (IKDC, Lysholm, Cincinnati)МРТАртроскопическийСтатистический2.2.1. АнамнестическийКлинический осмотр начинали со сбора анамнеза. Пациентов спрашивали охарактере жалоб, давности и условиях из возникновения, локализации ипродолжительности. Указывали пол, возраст, рост и вес пациента.Уточняли механизм травмы, положение коленного сустава в моменттравмы, травмирующий агент и время, прошедшее от момента травмы дооперации. В медицинской карте и диагнозе фиксировали характер травмы(спортивная, уличная или бытовая), а также место получения, например,футбольный матч, горнолыжный склон или ДТП. Все повторные и последующиетравмы и хирургические вмешательства тщательно документировались.Отдельным пунктом опроса была оценка уровня физической активности доипослеоперации.Уровеньактивностидооперацииопределяликакпрофессиональный спорт, любительский спорт и отсутствие спортивнойактивности у пациента.

Отмечали как изменился уровень активности послехирургического лечения: остался ли пациент на прежнем уровне, пришлось лиему снизить активность или прекратить заниматься спортом.Выясняли характер трудовой деятельности пациента, его спортивныеувлечения и цели, что оказывало существенное влияние на выбор тактики леченияпациентов.50Пацменты предъявляли жалобы на отёк коленного сустава, дискомфорт илиболь в области коленного сустава, возникающие во время или после физическойнагрузки, или также в покое, ограничение движений в коленном суставе, щелчкиилихрустпридвижениях.Некоторыепациентыотмечалиэпизодынестабильности, «неуверенности» в коленном суставе.2.2.2. КлиническийКлинический осмотр проводили по стандартной схеме.

Оценивалианатомическую ось нижней конечности, наличие визуальной деформации и отёка.Обязательно проверяли силу мышц бедра и голени, проводили пальпациюсуставной щели и области послеоперационных рубцов. Проверяли объёмдвижений в суставе, заклинивание и крепитацию (Рисунок 30).Рисунок 30.

А - Оценка объема движений в коленном суставе; Б - оценкавизуальной деформации, посеоперационных рубцов.Выполняли специальные тесты специфичные для повреждения связок(варус стресс тест, вальгус стресс тест, Лахман-тест, тест «переднего выдвижногоящика», тест «заднего выдвижного ящика», тест «pivot shift») и менисков(McMurrey, Appley, Steinman I, Steinman II). Также оценивали положение,болезненность при смещении и стабильность надколенника.

Все тестывыполнялись симметрично последовательно как на оперированной, так и наконтралатеральной нижней конечности (Рисунок 31).51Рисунок 31.-Клинические тесты: А – тест «переднего выдвижногоящика»; Б - Лахман-тест.2.2.3. Субъективная оценка коленного сустава по опросникамПосле пластики передней крестообразной связки очень важно отслеживатьсубъективные ощущения пациентов, оценивать степень выраженности болевогосиндрома, отёка, ощущение стабильности в коленном суставе, повседневную испортивнуюактивность,качествожизнииудовлетворенностьпациентарезультатами лечения.Для субъективной оценки результатов операции мы использовали тривсемирно принятых опросника для оценки состояния коленного сустава:International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (IKDC),Cincinnati, и Lysholm.