Диссертация (Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования ''Российский университет дружбы народов''Министерства образования и науки Российской ФедерацииНа правах рукописиМагнитская Нина ЕвгеньевнаОтдалённые результатыартроскопической пластики передней крестообразной связкис применением различных методов фиксации аутотрансплантата14.01.15 Травматология и ортопедияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКоролёв Андрей ВадимовичМосква 20172ОглавлениеВведение ........................................................................................................................... 4Глава 1.

Обзор литературы ............................................................................................. 91.1. Анатомические особенности передней крестообразной связки. ..................... 91.2. Функции передней крестообразной связки. ..................................................... 121.3 Биомеханические свойства передней крестообразной связки. .......................

141.4. Факторы и механизм повреждений. .................................................................. 181.5. Трансплантаты и методы фиксации .................................................................. 201.6. Расширение костных каналов ............................................................................ 221.6.1. Этиология феномена ..................................................................................... 221.6.2. Расположение костных каналов .................................................................. 261.6.3. Типы трансплантатов.................................................................................... 301.6.4.

Методы фиксации ........................................................................................ 311.6.5. Реабилитация ................................................................................................. 371.6.6. Биологические факторы ............................................................................... 381.6.7. Сроки .............................................................................................................. 381.7. Оценка отдалённых результатов. ......................................................................

39Глава 2. Материалы и методы ...................................................................................... 422.1. Материалы ........................................................................................................... 422.1.1. Группы пациентов......................................................................................... 422.1.2. Техника операции: ........................................................................................

432.1.3. Критерии включения пациентов в исследование. ..................................... 482.2. Методы обследования ........................................................................................ 492.2.1. Анамнестический .......................................................................................... 492.2.2. Клинический .................................................................................................. 502.2.3. Субъективная оценка коленного сустава по опросникам ........................

512.2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ................................................ 562.2.6. Артроскопический метод ............................................................................. 602.2.6. Статистический метод .................................................................................. 61Глава 3. Результаты .......................................................................................................

631.1. Клинические результаты.................................................................................. 6331.1.1. Основная группа ......................................................................................... 631.1.2. Контрольная группа ................................................................................... 713.4. Статистический анализ результатов ............................................................... 813.4.1. Анализ клинических результатов ............................................................. 813.4.2.

Анализ по результатам ортопедических опросников ............................. 813.4.3. Анализ расширения каналов по данным МРТ ........................................... 85Глава 4. Обсуждение результатов исследования ..................................................... 103Глава 5.

Клинические примеры ................................................................................. 109Глава 6. Заключение .................................................................................................... 121Выводы ......................................................................................................................... 128Список сокращений .................................................................................................... 130Список литературы .....................................................................................................

1314ВведениеОднимизнаиболеераспространённыхиклиническизначимыхповреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв переднейкрестообразной связки (ПКС) [50, 87, 88]. По разным оценкам частотаповреждений ПКС составляет от 32 до 78 случаев на 100000 человек ежегодно[50, 62, 100]. Данным повреждениям подвержены лица молодого возраста (от 25до 44 лет), ведущие активный образ жизни, в том числе и спортсмены,занимающиеся такими видами спорта как футбол, баскетбол, горнолыжный спорт[5, 49, 65, 100, 111].РазрывыПКСзаслуживаютособоговниманиянетолькоиз-завозрастающей частоты этих повреждений, но и из-за последствий травмы длясостояния коленного сустава в целом. Повреждение ПКС обусловливает развитиенестабильности в коленном суставе [24, 120] и, как следствие, ведет к появлениюи прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе [26, 42, 105].Кроме того, разрывы ПКС часто сочетаются с другими повреждениямикапсульно-связочного аппарата коленного сустава [43].Артроскопическая реконструкция ПКС в настоящее время является золотымстандартом лечения пациентов с повреждениями ПКС во всём мире [9].

Поданным международных регистров ежегодное количество артроскопическихреконструкций ПКС составляет 32 случая на 100000 человек в Швеции, 52 случаяна 100000 человек в Австралии, 68 случаев на 100000 человек в США [52, 62,100].Одной из самых популярных техник формирования костных каналов приартроскопичсекой пластике ПКС является транстибиальная методика [34].Наиболее часто для пластики ПКС применяются сухожильные аутотрансплантатыили аутотрансплантаты с костными блоками, реже – аллотрансплантаты исинтетические протезы.

В последнее время всё большее количество хирурговотдают предпочтению аутотрансплантату из сухожилий подколенных сгибателей(полусухожильной и нежной мышц) [7, 18, 48, 71, 75].5Успешностьоперациивомногомзависитоттехникификсациитрансплантата в костных каналах [4]. В настоящее время предложено огромноеколичество различных методов фиксации аутотрансплантата: от интерферентныхвинтов до подвешивающих фиксаторов пуговиц с вариабельной длиной петли.Несмотря на то, что пластика ПКС является одной из самых распространённыххирургических операций, до сих пор не решён вопрос об оптимальном методефиксации трансплантата в костных каналах. При этом тип фиксации определяетне только механическую прочность, но и форму и структуру костных каналов [33,73, 101].Одна из проблем, с которой сталкиваются хирурги в послеоперационномпериоде, – расширение костных каналов.

Феномен расширения костных каналовимеет мультифакторную основу, однако его точная этиология до сих пор являетсяпредметом обсуждений [17, 55, 95, 101, 112]. По данным литературы лизискостных каналов влечет за собой замедленную инкорпорацию трансплантата и,как следствие, снижение передне-задней и ротационной стабильности, что вконце концов может привести к разрыву трансплантата и необходимостиревизионной хирургии. А во время повторной операции слишком широкиеканалы также осложняют установку и фиксацию ревизионного трансплантата[115].Частота разрыва трансплантата в течение 5 лет после первичной пластикиПКС при использовании аутотранспланта из сухожилий подколенных сгибателейпо разным оценкам составляет от 2% до 3,9% [47].

А при оценке отдалённыхрезультатов (до 20 лет после операции) частота разрывоа трансплантата растёт исоставляет от 10% до 17 % [75, 91].В русскоязычной литературе мы не встретили исследований, посвященныхвлиянию метода фиксации аутотрансплантата из сухожилий подколенныхсгибателей на отдалённые клинические результаты (более 8 лет).6Цель работыУлучшение результатов хирургического лечения пациентов с повреждениемпередней крестообразной связки.Задачи исследования1.Проанализироватьотдалённыерезультатыпервичнойартроскопической пластики ПКС при транстибиальной методике формированиякостных каналов с использованием дополнительной поперечной стабилизациитрансплантата в области бедренного канала.2.Провести сравнительный анализ отдалённых клинических результатову пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС с применениемдополнительной поперечной фиксации аутотрансплантата в области бедренногоканала и без неё.3.Разработать и стандартизировать методику измерения диаметракостных каналов по данным МРТ.4.Выявить факторы, влияющие на расширение костных каналов поданным МРТ, после артроскопчиеской пластики ПКС при транстибиальнойметодике формирования костных каналов.5.Сравнить расширение костных каналов у пациентов после первичнойартроскопической пластики ПКС с применением дополнительной поперечнойфиксации аутотрансплантата в области бедренного канала и без неё.6.Оценить влияние расширения костных каналов на клиническиерезультаты у пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС притранстибиальной методике формирования костных каналов в отдалённом периодепосле операции.Научная новизна1.пациентовПроведена комплексная оценка послеоперационных результатовпослеартроскопчиескойпластикиПКСсиспользованием7дополнительнойпоперечнойстабилизацииаутотрансплантатавобластибедренного канала при сроке наблюдения более 8 летРазработана и стандартизована методика измерения диаметра костных2.каналов по данным МРТОпределены факторы, влияющие на расширение костных каналов3.послеартроскопчиескойпластикиПКСпритранстибиальнойметодикеформирования костных каналовПрактическое значение результатовПрименение в клинической практике предложенных диагностических илечебныхметодикпозволяетповыситьэффективностьрезультатовхирургического лечения пациентов с повреждением ПКС.Реализация результатов исследованияПредложеннаяметодикахирургическоголеченияпациентовсповреждением ПКС и алгоритм анализа клинических результатов применяется вгосударственном бюджетном учреждении здравоохранения г.