Диссертация (Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата), страница 5

Преимуществамиданного типа фиксации считаются: 1) биомеханически выгодная фиксации вобластианатомическогоаутотрансплантата»крепленияуменьшается,ПКС,приэтомсоответственно«рабочаядлинауменьшается35микроподвижностьтрансплантатавканале,уменьшается«эффектстеклоочистителя» и «эффект пружины»; 2) высокая жесткость фиксации.Прииспользованииподвешивающихкортикальныхфиксатороваутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей продевают в петлюфиксатора-пуговицы. Аутотрансплантат проводят в костный канал до выходафиксатора и разворота его на кортикальном слое кости. Подвешивающиекортикальные фиксаторы в свою очередь имеют ряд преимуществ по сравнению скомпрессирующими: 1) большая длина бедренного канала увеличивает площадьконтакта аутотрансплантата с костью; 2) круговая интеграция аутотрансплантатав костном канале; 3) фиксация за кортикальный слой кости, который является в 30раз более прочным, чем губчатое вещество и не зависит от минеральнойплотности костной ткани, пола, возраста, приёма лекартсвенных препаратов,употребления спиртных напитков и курения.ФиксаторEndobuttonCL(Smith&Nephew)обеспечиваетдостаточнопрочную и стабильную кортикальную фиксацию [1].

Однако, по мнениюнекоторых авторов, внесуставная фиксация не даёт достаточной жёсткости исчитается более эластичной, то есть создаёт условия для микроподвижностиаутотрансплантата в костном канале во время движений в коленном суставе,потенцируя "эффект стеклоочистителя" и "эффект пружины" [115].Так, Kobayashi M et al. считают, что расширение костных каналовобусловлено использованием внесустсавных фиксаторов при пластике ПКС [69].Однако дальнейший переход к использованию внутрисуставных фиксаторов непривёл к исчезновению данной проблемы.При использовании поперечной фиксации в бедренном канале понаправителю формируют поперечные туннели, аутотрансплантат проводят снизувверх на желаемую глубину и фиксируют одним или двумя пинами черезпоперечный туннель.

Milano et al. показали, что использование поперечнойфиксации в бедренном канале позволяет уменьшить раскачивание трансплантатав поперечном направлении [17, 84]. По мнению многих авторов, чем ближе местофиксации трансплантата к полости сустава, тем меньше эффект поперечного36расширения костных каналов [69]. Однако, при поперечной фиксации пинырасполагают между продольными коллагеновыми волокнами, что можетприводитькрасслаиваниюи«проскальзыванию»трансплантатамеждуфиксирующими пинами.Расширение бедренного канала при использовании подвешивающихфиксаторов имеет воронкообразную форму, в отличие от грушеобразной прииспользовании поперечной фиксации. Воронкообразная форма костного канала вовремя ревизионной пластики ПКС часто вводит хирургов в заблуждение, так какартроскопически вход в канал выглядит не сильно расширенным.Peter Fauno et al.

провели рандомизированное исследование 87 пациентов,которым была выполнена первичная пластика ПКС аутотрансплантатом изсухожилий подколенных сгибателей с использованием двух типов фиксациитрансплантата [39]. У 41 пациента для фиксации трансплантата в бедренномканалебылиспользованпоперечныйфиксаторTransfix(Arthrex),вбольшеберцовом канале - интереферентный винт (Arthrex), у 46 пациентовпроизводили фиксацию в бедренном канале экстракортикальнымфиксаторомEndobutton (Smith&Nephew), в большеберцовом канале – бикортикальным винтомс шайбой, срок наблюдения составил 1 год после операции.

По данным PeterFauno et al. расширение каналов было значительно меньше у пациентов, которымвыполнялась фиксация трансплантата близко к полости сустава, по сравнению спациентами, у которых расстояние между точками фиксации трансплантата былобольше. Таким образом, Peter Fauno et al.

пришли к выводу, что тип фиксатора иблизость точки фиксации трансплантата к полости сустава являются основнымифакторами, которые оказывают влияние на расширение костных каналов впослеоперационном периоде.В аналогичном рандомизированном исследовании Sabat et al. расширениекостных каналов в бедренной кости было значительно выше в группе сиспользованием Endobutton CL (Smith&Nephew), по сравнению с группой, гдеиспользовался фиксатор Transfix (Arthrex) [97]. Кроме того, более короткая петляуподвешивающегобедренногофиксатораассоциировалосьсменьшим37расширением каналов, но статистически достоверных данных получить неудалось.

Также было показано, что расширение каналов в большеберцовой костибыло меньше при позиционировании биодеградируемого винта на 10-15 ммдистальнее апертуры костного канала.Baumfield at al. при сравнении послеоперационных результатов прификсации Endobutton CL (Smith&Nephew) и Rigid Fix (Depuy, Mitek), получилистатистически достоверные данные о более выраженном расширении костныхканалов в группе пациентов с использованием подвешивающих фиксаторов.Однако есть и противоречивые исследования, свидетельствующие обольшем расширении бедренного канала при использовании поперечнойфиксации по сравнению с подвешивающе кортикальной. Так, в работе Lopes at al.при оценке диаметра костных каналов у 43 пациентов через 12 месяцев послепластики ПКС, расширение бедренного канала было больше при использованиипоперечного фиксатора RigidFix (Depuy, Mitek), по сравнению с подвешивающимфиксатором Endobutton CL (Smith&Nephew) [78].1.6.5. РеабилитацияРежим дозирования нагрузки на оперированную конечность и сроки началареабилитационных мероприятий также оказывают влияние на расширениекостных каналов в послеоперационном периоде.

В литературе было показано, чтоускоренный протокол реабилитации с ранним разрешением полной нагрузки наоперированную конечность коррелирует с более выраженным расширениембедренного и большеберцового каналов [59, 61, 118].Интеграция сухожильного трансплантата происходит в период от 6 до 12недель после операции. В ходе лабораторных исследований было показано, что насроке 12 недель после операции стабильность мягкотканных сухожильныхтрансплантатов (STGR) значительно ниже, чем у трансплантатов с костнымиблоками (BTB). Однако по достижении 24 недель после операции показателистабильности у этих двух типов трансплантатов выравниваются [37].381.6.6. Биологические факторыК биологическим факторам относятся попадание синовиальной жидкости вкостныйканал,цитокин-обусловленнаянеспецифическаявоспалительнаяреакция, некроз клеток, вызванный токсическими действием воспалительныхагентов, иммунный ответ на использование аллографта, а также некрозобусловленный ожогом кости при рассверливании [29, 59, 121].По мнению Cameron et al.

во время заведения аутотрансплантата ПКС вканал образуется щель между трансплантатом и стенкой костного канала. В этущель поступает синовиальная жидкость, которая, как и любая другая жидкость,несжимаема. Во время движений в коленном суставе жидкость оказываетдавление на костные стенки каналов. Кроме того, в послеоперационном периодев синовиальной жидкости содержится большое количество цитокинов и другихвоспалительных агентов, которые активируют остеокласты [25, 30].1.6.7. СрокиПо данным Peyrache at al. увеличение диаметра костных туннелейпроисходит в течение 3 месяцев после операции, в дальнейшем с 3 месяцев до 2лет после операции ширина туннелей сохраняется без изменений и начинаетуменьшаться спустя 3 года после хирургического вмешательства [90]. Висследовании Dyer et al.

расширение каналов наблюдалось в течении 6 месяцевпосле операции [36].Fink et al. и Harris et al. в своих исследованиях пришли к выводу, чтонаиболее интенсивно увеличение диаметров костных каналов происходит втечение первых 6 недель после операции [41, 57].По данным некоторыхисследований наибольшее расширение костных каналов наблюдается через 6месяцев после операции и не прогрессирует более 2 лет [69].Нам не удалось найти литературных данных об оценке расширения костныхканалов при сроке наблюдения более 4 лет после операции.391.7. Оценка отдалённых результатов.ДляоценкиклиническихрезультатовпластикиПКСнеобходимоиспользование разностороннего подхода. Для профессиональных спортсменов илиц молодого возраста, перенесших операцию артроскопической реконструкцииПКС, особое значение имеет возможность возвращения к спорту на прежнемуровне [83].

Кроме того, для всех пациентов крайне важно возвращение кобычному уровню повседневной активности. Кроме стандартного клиническогоосмотра для оценки результатов оперативного лечения необходимо проведениеспецифических тестов на стабильность коленного сустава как с оперированной,так и с контрлатеральной стороны (варус стресс тест, вальгус стресс тест, Лахмантест, тест «переднего выдвижного ящика», тест «заднего выдвижного ящика»,тест «pivot shift»). Существуют также специальные функциональные тесты длявыявления ограничений при определенных типах движений в коленном суставе(У-тест, ”hop-test”).Важными показателями успешности операции являютсярезультатысубъективных ортопедических опросников [10, 15, 72].