Диссертация (Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата), страница 4

Компьютерная томограмма коленных суставов, расширениебедренного канала справа.23Рисунок 10. Артроскопическая картина расширения бедренного канала приревизионной пластике ПКС.Существует много теорий, объясняющих феномен расширения костныхканалов. По мнению авторов, наиболее правильной является концепциямультифакторной этиологии этого феномена. Расширение костных каналовпосле пластики передней крестообразной связки обусловлено как механическими[17, 55, 95, 112], так и биологическими факторами [41, 63].1.Механические факторы:неправильное расположение костных каналов,тип трансплантата,метод фиксации,агрессивная реабилитация,стрессовое разрушение костных трабекул в каналах.2.Биологические факторы:попадание синовиальной жидкости в костный канал,цитокин-обусловленная неспецифическая воспалительная реакция,некроз клеток, вызванный токсическими продуктами воспаления,иммунный ответ на использование аллографта,некроз, обусловленный ожогом кости при рассверливании.24Нагрузка, которая падает на трансплантат во время движений в суставе,приводит к деформации трансплантата.

При этом трансплантат изменяет своюдлину под нагрузкой и возвращается к исходному состоянию при прекращениивоздействия на него - такую деформацию считают эластической.Принеобратимом изменении длины трансплантата под воздействием внешнихфакторов деформациютрансплантатаназываютпластической.Например,трансплантат из полусухожильной и нежной мышц длиной около 35 мм (чтоприблизительно соответствует внутрисуставной части трансплантата ПКС) подвоздействием циклической нагрузки 100-300Н может изменить свою длину на 1-3мм. Как пластическая, так и эластическая деформация трансплантата можетвлиять на жёсткость его фиксации. Пластическая деформация в продольномнаправлении приводит к растяжению трансплантата, движения в суставесопровождаются микроподвижностью удлинённого трансплантата в костномканале, что в последующем проявляется в так называемом «вungee effect» илиэффекте пружины.В расширении костных каналов выделяют два основных механизмасмещения волокон трансплантата относительно стенок костных туннелей:«эффект пружины» и «эффект стеклоочистителя» [59, 94].Так называемый «эффект пружины» или «вungee effect» - представляетсобой микроподвижность трансплантата в продольном направлении в костномканале (Рисунок 11).25Рисунок 11.

«Эффект пружины» или «вungee effect» - микроподвижностьтрансплантата в продольном направлении в костном канале [106].«Эффект стеклоочистителя» или “windshield wiper effect” - представляетсобой микроподвижность трансплантата в поперечном направлении (Рисунок 12).Рисунок 12. «Эффект стеклоочистителя » или “windshield wiper effect” микроподвижность трансплантата в поперечном направлении в костном канале[106].261.6.2. Расположение костных каналовПравильноерасположениебедренногоибольшеберцовогоканаловоказывает значительное влияние на послеоперационные результаты послепластики ПКС.Существует 3 критерия для оценки правильности расположения каналов: 1)отсутствие заднего импинджмента между задней крестообразной связкой итрансплантатом во время сгибания в коленном суставе, 2) отсутствиеимпинджмента в области крыши межмыщелкового пространства во времяполного разгибания в коленном суставе, 3) сохранение изометрическогонатяжения трансплантата, близкого к анатомическому у нативной ПКС при всехуглах сгибания в коленном суставе.Неправильное положение костных каналов приводит к целому рядуосложнений, в числе которых ограничение движений,тугоподвижность,нестабильность, боли и более длительный период реабилитации.

При адекватнойоценке анатомических ориентиров артроскопически, рентгенологически итопографически, а также при правильной установке направителей можнопредотвратить развитие вышеуказанных осложнений [60].Анатомичное расположение большеберцового и бедренного каналов вкоронарной плоскости позволяет предотвратить задний импинджмент синдром,развивающийся в результате контакта между трансплатнтатом и заднейкрестообразной связкой [45]. Задний импинджмент синдром проявляетсясоударением ЗКС и трансплантата или заворотом трансплантата вокруг ЗКС.

Притранстибиальной технике импинджмент развивается, если большеберцовый каналрасположен слишком медиально и вертикально, что приводит к болеевертикальному расположению бедренного канала.Ретроспективная оценка КТ показывает, что транстибиальная техника болеечасто приводит к неанатомичному расположению костных каналов [82].Приформированиибедренногоканалаимпинджмент между ЗКС и трансплантатомчерезмедиальныйпортразвивается при слишком27медиальномрасположениибольшеберцовогоканалаилиприслишкомизбежатьзаднеговертикальном расположении бедренного канала.Описаныразличныеприёмы,позволяющиеимпинджмента.Для формирования костных каналов при транстибиальной техникенеобходимо соблюдение четырёх основных критериев: 1)нотч-пластика илиувеличение межмыщекового пространства,2)большеберцовый канал долженрасполагаться под углом 60-65 градусовв горизонтальной плоскости поотношению к суставной поверхности большеберцовой кости 3)латеральный крайбольшеберцового туннеля должен проецироваться на латеральный бугорокбольшеберцовой кости, 4)при разгибании в коленном суставе большеберцовыйканал должен располагаться кзади и параллельно крыше межмыщелковогопространства.Первым этапом выполняют нотч-пластику так, чтобы расстояние междуЗКС и латеральным мыщелком бедра превышало диаметр трансплантата на 1 мм.Чтобы определить есть ли показания для этого этапа, сверло соответствующегодиаметра заводят в полость сустава из медиального порта, и, располагая его вмежмыщелковой вырезке, оценивают есть ли деформация ЗКС.Расширениемежмыщелкового пространства необходимо достаточно часто, так как диаметртрансплантата почти всегда больше диаметра собственной ПКС [60].Большеберцовый канал должен располагаться под углом 60-65 градусов поотношению к суставной поверхности большеберцовой кости, или под углом 30-35градусов по отношению к анатомической оси голени.

Артроскопическимиориентиром для его формирования является латеральный скат медиальногобугорка [107]. Спица, проведённая по направителю в большеберцовую костьдолжна располагаться латерально по отношению к основанию ЗКС. В случае еслиспица пересекает основание ЗКС – направитель расположен слишком медиально.Рентгенологическипроецироватьсяналатеральныйлатеральныйкрайбольшеберцовогобугороктуннелябольшеберцовойдолженкости.Притраснтибиальной технике спица, проведённая через большеберцовую кость28должна проецироваться на середину латеральной части межмыщелковой аркибедренной кости, то есть на 10 часов или 2 часа. Если спица проецируетсямедиальнее–каналрасположенслишкомвертикально.Длятехникиформирования бедренного тунелля через медиальный порт этот ориентирявляетсяменееважным.Приразгибаниивколенномсуставецентрбольшеберцового канала должен располагаться кзади от крыши межмыщелковогопространства.Диаметртрансплантатаопределяетрасстояниемеждуцентромбольшеберцового канала и латеральным бугорком.

Для 9мм трансплантата изсухожилий подколенных сгибателей это расстояние должно составлять 5 мм [60].При транстибиальной технике важным ориентиром при формированиибольшеберцового канала является медиальная коллатеральная связка. Каналдолжен проходить через толщу медиальной коллатеральной связки, если женаправитель установлен кпереди от медиальной коллатеральной связки, то каналбудет расположен слишком вертикально и близко к ЗКС.Передний импинджмент синдром возникает в результате контакта междутрансплантатомикрышеймежмыщековогопространстваприслишкомвентральном расположении каналов.

Правильное расположение костных туннелейв сагиттальной плоскости позволяет предотвратить передний импинджментсиндром (Рисунок 13).29Рисунок 13. МРТ коленного сустава, сагиттальная плоскость - нормальныевзаимоотношения между ПКС и крышей межмыщекового пространства.При правильном расположении трансплантат ПКС на сагиттальнойплоскости МРТ расположен параллельно крыше межмыщелкового пространства,не вызывая импинджмент (Рисунок 14).30Рисунок 14. МРТ коленного сустава, сагиттальная плоскость - правильноерасположение аутотрансплантата ПКС относительно крыши межмыщелковогопространства.1.6.3. Типы трансплантатовПо данным литературы расширение костных каналов менее выражено прииспользованииаутотрансплантатов скостнымблокомпосравнениюссухожильными трансплантатами (Рисунок 15).Так в исследовании L’Insalata et al.

в группе с использованиемаутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей (STGR) расширениеканалов было гораздо больше по сравнению с группой с использованиемтрансплантата из связки надколенника (PT). Авторы связали такие наблюдения сбольшимрасстояниеммеждуточкойфиксациитрансплантатаизполусухожильной и нежной мышцы в бедренном канале и полостью сустава в[76]. Однако Webster et al. при сравнении 2 групп пациентов с использованиемодинаковой подвешивающей бедренной фиксации для аутотрансплантатов из31сухожилий подколенных сгибателей и из связки надколенника показали, чторасширение каналов значительно больше у пациентов с сухожильнымиаутотрансплантатами. Авторы предположили, что костный блок являетсяисточником остеоиндуктивных факторов в костном канале и способствует болеебыстрой инкорпорации графта, тем самым уменьшая расширение каналов впослеоперационном периоде [114].Рисунок 15.

Виды трансплантатов ПКС: А - аутотрансплантат изсухожилий полусухожильной и нежной мышц; Б – аутотрансплантат из связкинадколенника; В - аутотрансплантат из сухожилия четырёхглавой мышцы бедра.Таким образом, при использовании сухожильных аутотрансплантатов дляпрофилактики расширения каналов необходимо более тщательно подходить квыбору метода фиксации.1.6.4. Методы фиксацииВ настоящее время существует много различных методик фиксацииаутотрансплантата в костных каналах.Фиксациятрансплантатадолжнаудовлетворятьхарактеристикам:- быть достаточно прочной для предотвращения разрыва;следующим32- быть достаточно жёсткой для предотвращения смещения трансплантатапри нагрузке и обеспечения биологической инкорпорации трансплантата вкостном канале;- быть достаточно надёжной для предотвращения проскальзываниятрансплантата или его перерастяжения при циклических нагрузках.Фиксаторы можно классифицировать в зависимости от точки приложения,количества и распределения сил, препятствующих смещению трансплантата.Все типы фиксаторов можно разделить на три основные группы:1) компрессирующие - интерферентные винты BIOSURE (Smith & Nephew),BIOINTRAFIX (DePuy Mitek) - Рисунок 16;Рисунок 16.

Компрессирующие фиксаторы: А) BIOSURE (Smith &Nephew), Б) BIOINTRAFIX (DePuy Mitek).2) поперечные - Rigid Fix (DePuy Mitek), Bio-TransFix T3 (Arthrex) Рисунок 17;33Рисунок 17. Поперечные фиксаторы: А) Rigid Fix (DePuy Mitek), Б) BioTransFix T3 (Arthrex)3) подвешивающие:а) кортикальные - Endobutton CL (Smith&Nephew), XO Button (ConMedLinvatec), RIGIDLOOP (DePuy Mitek), ACL Tight Rope (Arthrex), RIGIDLOOPADJUSTABLE (DePuy Mitek) - Рисунок 18;Рисунок 18. Подвешивающие кортикальные фиксаторы: А) Endobutton CL(Smith&Nephew), Б) XO Button (ConMed Linvatec), В)ACL Tight Rope (Arthrex).б) губчатые - Linx-HT (DePuy Mitek), AperFix (Cayenne Medical) - Рисунок19;34Рисунок 19. Губчатые фиксаторы: AperFix (Cayenne Medical)в) губчато-кортикальные – Cross-pin (Stryker), TransFix (Arthrex), AXL CrossPin (Biomet), Pinn-ACL (ConMed Linvatec) - Рисунок 20.Рисунок 20.

Губчато-кортикальные фиксаторы: А) Cross-pin (Stryker), Б)TransFix (Arthrex), В) Pinn-ACL (ConMed Linvatec).При использовании компрессирующих фиксаторов прочность фиксациидостигается путём заклинивания мягкотканного аутотрансплантата междустенкой костного канала и винтом. Поэтому минеральная плотность костнойткани имеет большое влияние на первичную прочность фиксации. Также длякомпрессирующей фиксации большое значение имеет размер и форма винта,правильность расположения винта, диаметр аутотрансплантата.