Диссертация (Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата), страница 2

Москвы «Городскаяклиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы», вЕвропейской клинике спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO).Положения, выносимые на защиту1.Артроскопическая пластика ПКС с использованием дополнительнойпоперечной фиксации трансплантата в области бедренного канала в отдаленномпериоде после операции позволяет достичь отличных и хороших клиническихрезультатов.2.Дополнительная поперечная фиксация трансплантата в областибедренного канала не влияет на расширение костных каналов в отдалённомпослеоперационном периоде.8Не было выявлено корреляционной зависимости между расширением3.костных каналов и клиническими результатами в отдаленном периоде послеоперации.Апробация диссертацииОсновные положения и результаты диссертационного исследованиядоложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российскогоуниверситета дружбы народов 31 января 2017 года.Материалы диссертации были представлены на следующих научныхмероприятиях: III Международный Конгресс АСТАОР 24-25 марта 2016, Москва; 17th ESSKA Congress 4-7 мая 2016, Барселона; XII Конгрессе Российского Артроскопического Общества 24-25ноября 2016, Москва..ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 12 научных работ, среди которых 3статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, 9тезисов в различных сборниках научных трудов9Глава 1.

Обзор литературы1.1. Анатомические особенности передней крестообразной связки.ПКС представляет собой связочную структуру из плотной соединительнойткани, состоящую из параллельно расположенных рядов фибробластов иколлагена I типа (Рисунок 1).Связка берёт своё начало от заднемедиальной поверхности латеральногомыщелка бедра и прикрепляется на передне – латеральной части медиальногобугорка плато большеберцовой кости.Диаметр ПКС на поперечном срезе по данным разных авторов составляет от7 до 13 мм [12, 68].

Длина переднего и заднего аспекта ПКС варьирует от 22 до 41мм [13, 35].Рисунок 1. Гистологическая картина нормальной передней крестообразнойсвязки [31].Для реконструкции передней крестообразной связки необходимо точнознать точки её анатомического крепления. Проксимально волокна ПКСприкрепляются к кортикальному слою латерального межмыщелкового гребня,наиболее дорсальная часть волокон вплетается в хрящ задней поверхностилатерального мыщелка бедра.Исследования показали, что в области своего бедренного крепления ПКСпредставлена двумя видами волокон (Рисунок 2) [56, 85].

Одна группа волокон собственные волокна ПКС, которые имеют достаточно узкое крепление овальнойформы на внутренней поверхности латерального мыщелка бедра. Вторая группа10волокон – тонкие фиброзные волокна, так называемые «веерообразные волокна»(«fanlike extension fibers»), начинаются от средней трети связки и имеют широкоевеероподобное крепление на латеральном мыщелке бедренной кости (Рисунок 3).Рисунок 2.

Проксимальное крепление ПКС [86].Рисунок 3 Проксимальное крепление ПКС - «веерообразные волокна» [86].11При движениях в коленном суставе ориентация собственных волокон ПКСотносительнобедреннойкостидинамическиизменяется,вотличиеот«веерообразных волокон», ориентация которых относительно бедренной костиостаётся неизменной.В области дистального крепления ПКС также представлена собственнымиволокнами ПКС и «веерообразными волокнами» («fanlike extension fibers»).

Набольшеберцовой кости собственные волокна ПКС имеют узкое место крепленияС-образнойформы.СобственныеволокнаПКСприкрепляютсявдольмедиального бугорка плато большеберцовой кости и, изгибаясь, подходят кпереднему рогу латерального мениска. В некоторых случаях волокна в областикрепления переднего рога латерального мениска оплетают собственные волокнаПКС с двух сторон, образую фигуру «капли дождя» («raindrop-like») [103].«Веерообразные волокна» имеют более широкое место крепления, котороерасполагается под поперечной межменисковой связкой - Рисунок 4. Вместесобственные волокна ПКС и «веерообразные волокна» формируют зонукрепления, макроскопически напоминающую «гусиную лапку».

(Рисунок 5)Рисунок 4 Дистальное крепление ПКС [103], ММ – медиальный мениск,ЛМ – латеральный мениск.12Рисунок 5 «Веерообразные волокна» дистального крепления ПКСмакроскопически напоминают «гусиную лапку» [103].При артроскопической реконструкции точное знание морфологии ПКСнеобходимо для правильного расположения костных каналов в областианатомических мест крепления нативной связки. Большинство хирургов считают«анатомичнуюреконструкциюПКС»возможнойлишьприустановкетрансплантата в области оригинальных мест крепления связки [44].1.2.

Функции передней крестообразной связки.Основными функциями ПКС являются обеспечение передне-задней иротационной стабильности коленного сустава. Было установлено, что ПКСобеспечивает 80% силы связок, ограничивающей смещение большеберцовойкости в переднем направлении [32]. Кроме того, ПКС играет большую роль вограничении внутренней ротации голени [46], а задние волокна связки являютсяглавными структурами, ограничивающими переразгибание в коленном суставе[74].ПКС играет большую роль в ограничении варусных и вальгусныхотклонений [109] и несет направляющую функцию при сгибании в коленномсуставе [46,79]. В связи с тем, что ПКС расположена в межмыщелковой вырезке,13она является ограничителем наружной ротации большеберцовой кости во времявоздействия вальгусного давления при согнутой в коленном суставе нижнейконечности [74].Препятствие переднему смещению голени относительно бедра можноназвать наиболее важной функцией ПКС.

При разрыве ПКС сухожилияподколенных сгибателей и другие структуры заднего отдела сустава не могутполностью компенсировать отсутствие ПКС, что приводит к избыточномусмещению голени кпереди, особенно выраженному при приседании и нагрузках свращением голени относительно бедра. [27, 77, 117].У пациентов с полным разрывом ПКС избыточное переднее смещениеголени приводит к увеличению нагрузки на медиальную коллатеральную связкудо 120-177% при сгибании коленного сустава в диапазоне от 30 до 90 градусов, атакже к увеличению нагрузки на постеролатеральные структуры коленногосустава до 123% при полном разгибании и до 413% при сгибании 15 градусов[66].Большинствоавторовпридерживаютсяфункциональногоразделенияволокон ПКС на два основных пучка [40, 51, 89, 119]: антеромедиальный (АМ)и постеролатеральный(ПЛ),каждый из которыхиграет важную роль придвижениях в коленном суставе.

Ориентация и длина АМ и ПЛ пучков изменяетсявместе с изменением угла сгибания в коленном суставе. При сгибании коленногосустава до 90° АМ пучок смещается кзади и закручивается вокруг ПЛ пучка, приэтом передняя крестообразная связка скручивается на 90° [98]. Кроме того, присгибании АМ пучок удлиняется и натягивается, в то время как ПЛпучокукорачивается и его натяжение уменьшается. При полном разгибании натяжениеАМ пучка ослабевает, в то время как ПЛ пучок натягивается [32, 35].Таким образом, в любой позиции коленного сустава ПКС остаетсянатянутой за счет особой ориентации АМ и ПЛ пучков.

Эта анатомическаяособенностьПКСпомогаетейпредотвращатьпереднеесмещениебольшеберцовой кости относительно бедра на всем протяжении дуги движения.14При полном разгибании ПЛ пучок несёт большую нагрузку, в то время какнагрузка на АМ пучок увеличивается при сгибании в коленном суставе более 30градусов. Такое разделение нагрузки между двумя пучками привело к развитиюконцепции «реципрокной функции АМ и ПЛ пучков ПКС»Необходимо отметить, что подразделение ПКС на пучки носит строгофункциональный характер.1.3 Биомеханические свойства передней крестообразной связки.Биомеханические свойства передней крестообразной связки, как и любойдругой связки, определяются в первую очередь её геометрией и прочностнымихарактеристиками в области мест крепления к кости и на протяжении.Структурные свойства ПКС представлены на графике кривой «нагрузкаудлинение» (Рисунок 6) [109].

Форма кривой отображает механические свойстваПКС и точек её крепления. Основными структурными свойствами ПКС являютсялинейная жёсткость(N/mm), предельная нагрузка (N), предельная деформация(mm) и энергия, поглощаемая при разрыве (площадь фигуры под кривой, Nm).Рисунок 6. График кривой «нагрузка-удлинение».15График кривой «напряжение-растяжимость» характеризует механическиесвойства ПКС (Рисунок 7). Напряжение (MPa) определяется как отношение силык единице площади в данной точке рассматриваемого сечения. Растяжимостьопределяется как отношение изменения длины к начальной длине (%). Модульупругости (MPa) показывает отношение напряжения и растяжимости, чем большемодуль упругости, тем выше жёсткость ткани.Рисунок 7.