Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 6

Консервативное лечение включалокороткий период постельного режима (до 3-4 дней), обезболивание сприменением НПВС, активизация в мягком корсете, лечебная физкультура.Критерии исключения из группы оперативного лечения- отказ от оперативного лечения, отказ от участия в исследовании30- переломы шейных, верхне-грудных позвонков и переломы крестца (уровни Т3 ивыше, S1 – S5).- тяжелое соматическое состояние пациентов, высокий риск оперативноголечения и анестезиологического пособия, психические нарушения- пациенты с крайне низким уровнем активности в течение длительного временидо получения травмы в силу соматических заболеваний, «лежачие пациенты».2.2. Клиническая характеристика пациентов: распределение по полу ивозрасту, этиология травмы, локализация, классификация переломов,соматический статус пациентов.Распределение пациентов (Таблица1) по возрасту проведено в соответствиес классификацией Всемирной организации здравоохранения, согласно которой встаршей возрастной группе выделяются следующие категории: пожилой возраст(60 – 74 лет), старческий (75 – 89 лет), долгожители (90 лет и старше).Таблица 1.

Возрастной и гендерный состав пациентовВозраст60 – 7475 – 8990 и болееВсегоПолПациентыN%%Муж.1921,6Жен.4348,9Муж.66,8Жен.1820,4Муж.00Жен.22,3Муж.2528,4Жен.6371,631Большинство пациентов, включенных в исследование, это лица женскогопола – 63 человека (71,6%). Вероятно, это связано с большим распространениемпостменопаузального остеопороза среди пожилых женщин (Лесняк О.М., 2011).Возможно, это также обусловлено тем, что женщины уделяют своему здоровьюбольше внимания и чаще обращаются за медицинской помощью, чем мужчины.Средний возраст пациентов составил 70,2±9,17.Этиология травмы.

Среди причин переломов позвонков (Таблица 2)основное место занимают низкоэнергетичные травмы, которые были полученыпри падении с высоты роста (35,2%), значительная часть пациентов не отмечаетэпизодатравмыПри(25,0%).обследованиипациентовсболеевысокоэнергетичной травмой, полученной при падении с высоты, превышающейрост человека (2 пациента, 2,3%), или при падении в салоне транспорта прирезком торможении (4,5% случаев), сложно в полной мере определить влияниеснижения минеральной плотности костной ткани на морфологию перелома.Таблица 2. Распределение пациентов по этиологии травмыПричина травмыN%%Падение с высоты роста3135,2Без анамнеза травмы2225,0Подъем тяжести в положении сгибания1213,6Присаживание на стул, форсированное сгибание910,2В пределах постели (кашель, поворот, резкое движение)89,1(автомобиль, 44,5Падение с высоты выше роста22,3ВСЕГО88100,0Падениеприторможениивтранспортеобщественный транспорт)32Сроки обращения за медицинской помощьюВ таблице 3 представлено распределение пациентов в зависимости от времени,прошедшего с момента получения травмы до выполнения оперативного пособия.Таблица 3Сроки обращения и оперативного леченияСрокиоперативного Количество пациентов%%леченияДо 7 дней1213,6От 8 до 14 дней1921,6От 15 до 30 дней1719,3Более 1 месяца4045,5Всего88100,0При осложненных переломах позвоночника тактика и сроки лечения невызывают дискуссии: известно, что при компрессии спинного мозга иликорешков спинно-мозговых нервов, хирургическая декомпрессия (прямая илинепрямая) и стабилизация, выполненные в сроки до 24 – 72 часов, приводят клучшим исходам лечения, чем консервативное лечение и/или выполнениеоперации в более поздние сроки (Furlan J.C., 2011; Kavanagh M., 2013).

В случаенеосложненных переломов, особенно у пожилых пациентов, фактор времени неиграет основополагающей роли, операция может быть выполнена в более поздниесроки после тщательного дообследования, анализа рисков и преимуществоперации. В ранние сроки еще возможно выполнение реклинации и дистракции спомощью транспедикулярной системы (Докиш М. Ю., 2008), закрытая репозицияи восстановление высоты тела позвонка за счет укладки на реклинирующих33валиках и лигаментотаксиса. Около 45% пациентов получили оперативноелечение спустя более 1 месяц после травмы.

Большая часть из них (22 из 40пациентов) наблюдались в поликлинике с диагнозом «дорсопатия» или«обострение остеохондроза» и получали нейротропную, противоотечную ианальгетическую терапию, часть пациентов не обращались за медицинскойпомощью. Поводом для обращения служили усиление болевого синдрома,некупирумаябольограничивающиевпозвоночникеповседневнуювтечениеактивность.Придлительногоэтом,времени,рентгенограммапозвоночника была впервые выполнена только на стационарном этапе приобращении в травматологическое отделение, что свидетельствует о слабойнастороженности в отношении низкоэнергетических переломов у пожилыхпациентов среди врачей-неврологов и терапевтов амбулаторного звена. Следуетотметить, что многие пациенты (14 из 40) из группы поздно обратившихся,отрицали анамнез травмы, а у 12 пациентов боли в позвоночнике появились послеподъема тяжести.Локализация переломов.Представлена частота поражения позвонков на различных уровнях (Таблица4).

У 88 прооперированных пациента наблюдались переломы 129 позвонков. Всемпациентам выполнялась спондилограмма на уровне грудного и поясничногоотделов позвоночника для исключения множественных переломов тел позвонков.Чаще всего наблюдались переломы тела одного позвонка – в 69,3% случаев (61пациент). Практически у каждого пятого пациента (n = 18) выявлены переломытел позвонков на 2 уровнях.

Реже всего встречались многоуровневыеповреждения 3, 4 и 5 позвонков (n = 5, 5,7%; n = 3, 3,4%; n = 1, 1,1%соответственно).Наблюдалсяпикчастотыпереломовнауровнегрудопоясничного перехода (рисунок 1), что связано с биомеханическимиособенностями этого отдела (Wood K.B., 2014).34Таблица 4Локализация переломов тел позвонковУровень переломаКоличествопозвонковс %%переломомTh4 – Th81713,2Th9 – Th113627,9Th12 – L14434,1L2 – L53224,8Всего129100,0Рисунок 1.

Локализация переломов тел позвонковКлассификация переломовНами использована классификация Magerl AO/ASIF (Magerl F, 1994).Висследовании наблюдались пациенты с переломами типа А, В1 и В2.35Распределение переломов по типам отражено на диаграмме (рисунок 2).Большинство из 129 переломов тел позвонков относились к типу А (87,6%), аименно к подтипу А1 (68,2%) – компрессионные вколоченные переломы сповреждением 1 замыкательной пластинки с клиновидной деформацией (А1.2)или с коллапсом тела позвонка (А1.3). Реже встречались переломы типа А2 сраскалыванием тела – 11 позвонков (8,5%), чуть чаще наблюдались взрывныепереломы тел типа А3 – в 10,9% случаев.

Переломы типа В характеризуютсянарушением целостности заднего опорного комплекса и нестабильностью, всегонаблюдалось 16 пациентов с переломами В. Повреждение заднего связочногокомплекса (переломы В1) подтверждено по данным МРТ или косвенно:признаком является расширение межостистого промежутка на передне-задней ибоковой рентгенограмме, а также по данным КТ исследования на уровнеповреждения. Пациенты с переломами типа С исключались из исследования.Рисунок 2. Классификация повреждений позвонков у наблюдаемых пациентов.Сопутствующие заболевания у пациентов старших возрастных групп.Пациенты пожилого возраста в большинстве страдают сопутствующимизаболеваниями в разной степени компенсации, и соматическое состояниепациента вносит коррективы при выборе тактики лечения.

В нашем исследовании100% пациентов страдали одним и более хроническим заболеванием (Таблица 5).Чаще всего встречалась ишемическая болезнь сердца (n = 57, 64,7% пациентов) в36разныхформах:атеросклеротическийкардиосклероз,постинфарктныйкардиосклероз, стенокардия напряжения, различные варианты аритмий, включаяслабость синусового узла, потребовавшего установки электрокардиостимулятора.Большинство пациентов страдали гипертонической болезнью (46 из 88 пациентов,52,7%). Часто наблюдалось сочетание гипертонической болезни с различнымиформами ИБС (39 пациентов, 44%). В течение госпитализации контролировалосьартериальное давление, пациенты консультировались терапевтом, назначаласьантигипертензивная терапия. Среди заболеваний дыхательной системы (14 из 88пациентов), отмечались пациенты, страдающие бронхиальной астмой (8пациентов) и получающие гормональные препараты глюкокортикостероидов.Прием препаратов этой фармакологической группы является фактором рискаразвития остеопороза, что учитывалось при выборе метода фиксации.

Всеоперации на позвоночнике выполнялись в положении пациента на животе,поэтому степень компенсации дыхательной недостаточности оказывала влияниена выбор метода анестезии. При невозможности нахождения пациента на животев течение длительного времени, выполнение операции под местной анестезиейбыло неприемлемо, принималось решение об эндотрахеальном наркозе. У 100%пациентов на рентгенограмме органов грудной клетки выявлялись возрастныеизменения в виде пневмосклероза, у 2 пациентов (2,3%) метатуберкулезныеизменения. Другие заболевания дыхательной системы, которые встречались уоперированных пациентов, это пневмония, хронический бронхит. Средизаболеваний пищеварительной системы (n=24, 27,3%) в большинстве случаевнаблюдалась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительнаяконсервативная терапия таких пациентов с применением НПВС, которыеобладают ульцерогенным действием, может утяжелить течение язвенной болезни.Среди других заболеваний пищеварительной системы наблюдались холецистит ипостхолецистэктомическийсиндром,хроническийпанкреатит,колиты,хронический гастрит и др.