Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 3

Коэффициент ослабления для воздухапри стандартном давлении и температуре принят за величину -1000 HU(Hounsfield Units), а для воды при тех же условиях – 0 HU. Для костной тканиопределен диапазон от 300 до 3000 HU, а для металлических предметов более5000 HU (Schreiber J.J., 2011). При выполнении исследования группу пациентовобследовали с применением разных методов лучевой диагностики: рентгеновскаяденситометрия, количественная томография и стандартная томография накомпьютерном томографе с автоматическим контролем экспозиции. Присравнении полученных показателей было выявлено, что коэффициент затухания,полученный при стандартной томографии, измеренный на аксиальных срезах телпозвонков по всей площади губчатой кости и выраженный в единицахХаунсфилда, является надежным косвенным маркером плотности костной ткани,который обладает сильной корреляционной связью с Т-критерием (r2 = 0,48; p<0,00001), определенным по данным денситометрии, и с плотностью костной ткани(r2 = 0,44), измеренной при количественной компьютерной томографии.

Методпозволяет определить плотность губчатой костной ткани, которая вноситнаибольший вклад в прочностные характеристики тела позвонка. Нормальнаяплотность костной ткани характеризуется Т-критерием -1,0 и более и единицамиХаунсфилда 133.0 ± 37.6. Остеопения (Т-критерий от -1,0 до -2,5 SD)определяется при HU 100.8 ± 24.5; при остеопорозе Т-критерий составляет менее 2,5 и 78.5 ± 32.4 HU.

Данный показал высокий уровень надежности идостоверности (Pompe E., 2016).1.3.Проблемы консервативного лечения компрессионных переломовИсторически, неоперативное лечение является методом выбора при терапиикомпрессионных переломов и в большинстве случаев является эффективным15(Genev I.K., 2017).

Консервативное лечение включает короткий периодпостельного режима (Alexandru D., 2012) с последующей активизацией в корсете(Longo U.G., 2012; Hoshino M., 2013), адекватное обезболивание (Ensrud K.E.,2011; Широков В.А., 2012), физическая реабилитация (McConnell C.T., 2014;Sinaki M., 2012). Недостатками лекарственной терапии являются побочныеэффектыпрепаратов.НПВСхарактеризуютсяульцерогенным,кардиотоксическим действием (Bavry A.A., 2011), негативным влиянием напроцесс костного сращения (Dodwell E.R., 2010); опиоидные анальгетики –седативным эффектом, констипацией, синдромом отмены (McConnell C.T., 2014).Применение корсетов у пожилых пациентов ограничено в связи с низкойприверженностью лечению, риском повреждения кожи в области краев корсета(Longo U.G., 2012) и гипотрофии паравертебральной мускулатуры (Genev I.K.,2017).

Многие авторы рекомендуют воздержаться от применения жесткихкорсетов в пользу облегченных, мягких ортезов, исключая случаи выраженнойдеформации (Gerdhem P., 2013; Kim HJ, 2014). Различные средства физическойреабилитации, включая разнообразные режимы лечебной физкультуры (Sinaki M.,2013; Moreira L., 2014), мануальной терапии (Barker K.L., 2014), примененениеаква-ифизиотерапии(БадаловН.Г.,2016)способствуютснижениюинтенсивности боли, улучшению физической активности, качества жизни упациентов с переломами позвонков (Hongo M., 2012, Murtezani A, 2014).Кроме обезболивающей терапии, консервативное лечение должно бытьнаправленонаулучшениекачествакостнойтканииснижениерискапотенциальных переломов. Для лечения остеопороза применяются бисфосфонаты(Wong С.С., 2013; Dodwad S.N., 2013) селективные модуляторы эстрогеновыхрецепторов, рекомбинантный паратгормон (Silverman S.L., 2016; Genev I.K., 2017;Лесняк О.М., 2013) в сочетании с базисной терапией препаратами витамина Д икальция (Евстигнеева Л.П., 2016).

Лечение остеопороза сложная комплекснаязадача, которая должна выполняться после полноценного обследования:выявления типа остеопороза, определения уровня остеорезорбции и остеогенеза16для патогенетического воздействия на все звенья патологического процесса(Dodwad S.N., 2013).Таким образом, консервативное лечение является методом выбора прилечении компрессионных переломов позвоночника у пожилых пациентов иэффективно в большинстве случаев: более 50% пациентов отмечают уменьшениеинтенсивности боли в течение 12 месяцев после перелома (Venmans A., 2014).Однако около 40% пациентов через 1 год после перелома жалуются насохраняющиеся боли, которые значительно ограничивают жизнедеятельность,являясьинвалидизирующимконсервативногофакторомлеченияу(VenmansданныхA.,Результаты2012).пациентовпризнаютсянеудовлетворительными, а вопрос выбора метода хирургического лечения ивремени его применения является дискутабельным.

В целом, универсальноэффективныхметодовконсервативноголечениясвысокимуровнемдоказательности не существует, в нескольких мета-анализах авторы сходятся вомнении, что вопрос консервативного лечения компрессионных переломов требуетдальнейшего изучения, проведения многоцентровых международных плацебоконтролируемых исследований (Longo U.G., 2012; Rzewuska M., 2015).1.4.Хирургические методы леченияОперативное лечение компрессионных переломов получило широкоераспространение, таккаконоспособствуетбыстрому,выраженному ипродолжительному купированию боли в спине и улучшению качества жизни(Blasco J., 2012).

Хирургическое вмешательство показано при лечении пациентовс некупируемой болью, неэффективности адекватного консервативного лечения,наличии/прогрессировании неврологического дефицита, а также при наличиитяжелой деформации позвоночника (Bornemann R., 2014; Goldstein C.L., 2015).Переломы считаются механически стабильными и не требующими оперативноговмешательства, если задний костно-связочный комплекс и капсулы фасетчатыхсуставов интактны. При компрессии более 50% и кифозе более 25° можно сделать17предположение о разрушении этих структур, которые являются ключевыми вобеспечении стабильности (Dai L.Y., 2007).

В целом, при осложненных переломахпозвоночникадостигнутконсенсусонеобходимостивозможнораннейхирургической декомпрессии и стабилизации (Дулаев А.К., 2010; Ермолов А.С.,2003; Furlan J.C., 2011), которые приводят к лучшим исходам лечения, чемконсервативное лечение и/или выполнение операции в более поздние сроки. Принеосложненной позвоночной травме вопрос об объеме операции, доступе,времени выполнения хирургического пособия остается открытым (Dai L.Y., 2008;Siebenga J., 2006; Oh T., 2014).1.4.1. Традиционные методы оперативного лечения с применением заднего ипереднего доступовТранспедикулярная фиксация из заднего срединного доступа являетсясамой распространенной техникой стабилизации позвоночника на сегодняшнийдень, впрочем не лишенной осложнений, таких как миграция и переломметаллофиксаторов,псевдоартрозы,инфекционныеосложнения,атакженеобходимость удаления металлоконструкций (Wood K.B., 2014; Acosta F.L.

Jr.,2005). Винты устанавливаются на 1 или 2 уровня выше и ниже перелома, дляпредотвращения их вырывания, миграции, расшатывания или перелома, требуетсякорректная установка с адекватной конвергенцией с учетом анатомическихориентиров и естественных изгибов позвоночника. По мнению многих авторов,традиционный задний доступ является травматичным и продолжительным повремени, сопровождается большим объемом кровопотери, повреждением заднегомышечно-связочного комплекса и послеоперационной болезненностью (ШтадлерД.И., 2011; Жупанов А.С., 2010; Shamji M.F., 2015).

Объем средней кровопотерипри заднем доступе по данным метаанализа Zhu Q. и др. (2015) составляет от 28до 793 мл, продолжительность операции - от 131 до 413 минут. В исследованииМ.Т.Сампиева и соавт. (2012) указывается на средний объем кровопотери 150-300мл при хирургической коррекции сколиоза у взрослых с применением18стержневого корректора LSZ из заднего доступа (Сампиев М.Т., 2012).Применение стандартного заднего срединного или парамедианного доступа соскелетированием задних костных структур может приводить к значительномуповреждению паравертебральной мускулатуры, ишемии и, как следствие, катрофии,фиброзированию,уменьшениюсилыивыносливостимышц-разгибателей (Kim D.Y., 2005). Кроме того изолированная транспедикулярнаяфиксация не всегда является достаточным методом стабилизации.