Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 8

Статистические методыПолученные данные проанализированы с применением пакета прикладныхпрограмм Windows Excel 2003, Statistica 10,0 (компания StatSoft). Прираспределении совокупностей, отличном от нормального, применялись методынепараметрического анализа. При анализе несвязанных выборок применялся Uкритерий Манна-Уитни, при анализе парных выборок – Т-критерий Уилкоксона.При анализе частоты исходов в зависимости от выполняемой методики (таблицысопряженности)применялсякритерийхи-квадратПирсона.Различиярассматривались как статистически достоверные при р менее 0,05 (ГржибовскийА.М., 2008; Гланц С., 1999; Мухаматзанова М.Ш., 2009).46Глава 3. Минимально инвазивные хирургические методы леченияПри переломах тел позвонков в грудопоясничном отделе позвоночника намипроводилисьгруппы3операций:транскутаннаявертебропластика/кифопластика, минимально инвазивная транспедикулярнаяфиксация, минимально инвазивная транспедикулярная фиксация с аугментациейвинтов цементом и/или вертебропластикой/кифопластикой тела сломанногопозвонка.3.1.

Показания и противопоказания к оперативному лечениюПоказания к хирургическому лечению:• Выраженныйболевойсиндром,неэффективностьадекватнойконсервативной анальгетической терапии• Нестабильные переломы позвонков по классификации Denis (повреждение2 и более колонн стабильности)• Выраженная кифотическая деформация, прогрессирование кифотическойдеформации на этапных рентгенограммах при консервативном леченииАбсолютные противопоказания к оперативному лечению:• Декомпенсациядыхательной,соматическихэндокриннойзаболеваний:систем.Острыйсердечно-сосудистой,инфарктмиокарда,декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст.,сложные расстройства сердечного ритма, АВ блокада 3 степени,трехпучковая блокада, хроническая дыхательная недостаточность 3 ст.,ОНМК.• Сепсис, системный воспалительный процесс, локальные воспалительныеизменения в области предполагаемого доступа• Выявленныеаллергическиерентгеноконтрастного вещества.реакциинакомпонентыцемента,47• Психические заболевания в стадии обострения – острый психоз,психоорганический синдром• КоагулопатияОтносительные противопоказания:• Крайне низкий уровень функциональной активности до операции –«лежачие» пациенты.Выбор одного из минимально инвазивных методов операции определялся посовокупности показателей: морфология перелома, величина кифотическойдеформации, признаки остеопороза и качество костной ткани, соматическоесостояние, функциональное состояние, повседневная активность до травмы.Принципы отбора пациентов приведены при описании каждой из методик ниже.Проводилось инструментальное и лабораторное дообследование, консультацииспециалистовсмедикаментознаякоррекциейисоматическоймеханическаяпатологии.профилактикаПроводиласьтромбоэмболическихосложнений.

Применялись препараты нефракционированных (стандартных)гепаринов по схеме 5000 ЕД п/к 3 раза и эластичные бинты на нижниеконечности. За час до операции в палате выполнялась премедикацияпромедолом,реланиумом,антибиотикопрофилактика(ЦефтриаксонилиЦефазолин 2,0 в/в за 30 минут до операции).3.2. Общие особенности минимально инвазивных операцийДля всех минимально инвазивных операций характерны некоторые общиеособенности, такие как укладка пациента, разметка операционного поля,особенностиЭОП-контроля,техникатранспедикулярноговведенияиглДжамшиди, которые рассмотрены ниже.Укладка пациентаВсе операции выполнялись из задних минимально инвазивных доступов вположении пациента лежа на животе (рисунок 7). После укладки проверяется48положение пациента: линии лопаток и задних подвздошных остей тазарасполагаются параллельно полу, без боковых наклонов.Рисунок 7.

Укладка пациента на операционном столе. Под грудью и остями тазарасполагаютсяреклинирующиегрудопоясничномотделе.валики,Животсоздающиесвободнопровисает,гиперэкстензиювбеспрепятственноучаствует в акте дыхания. В области предплечий мягкие валики дляпрофилактики ульнарной компрессионной нейропатии.Разметка операционного поля и ЭОП контрольРазметка операционного поля имеет принципиальной значение, так как вспинальной хирургии риск вмешательства на неправильном уровне высокдостигая, по разным данным, от 0,32 до 15% случаев (Mayer J.E., 2014).

Разметкаосуществлялась под флуороскопическим контролем с помощью спиц Киршнера.Изображение в прямой проекции, к которому следует стремиться: тени верхнихи нижних замыкательных пластинок выглядят как прямые линии, тень остистогоотростка располагается по средней линии, на равном расстоянии от теней ножекпозвонков (рисунок 8). В боковой проекции трубка излучателя устанавливаетсяперпендикулярнотребуемомупозвонку,такимобразомзамыкательные49пластины выглядят как прямые линии, без двойных контуров, а тени ножекнакладываются друг на друга, образуя межпозвонковые отверстия (рисунок 9).Рисунок 8. На ЭОП контроле в прямой проекции отображаются спицы Киршнерадля разметки позвонков, смежных с поврежденным.Рисунок 9.

На боковой проекции спица Киршнера располагается в проекцииверхней замыкательной пластинки сломанного позвонка. В верхней половинекадра определяется тень купола диафрагмы и просветление легкого, внаправлении сверху-вниз, спереди-назад.После укладки пациента в гиперэкстензионное положение на валиках внекоторыхслучаях, особенносвежихпереломов, достигаетсязакрытаярепозиция, и на боковых снимках ЭОП характерная клиновидная деформациясломанного позвонка становится не так очевидна. Это создает проблемы приориентировании.

Кроме того при наличии переходных уровней (люмбализациякрестцовых или сакрализация поясничных позвонков) подсчет позвонковзатрудняется. На уровне грудного отдела позвоночника на боковых снимкахЭОП помехи для визуализации создает тень диафрагмы и воздух в легких, вверхнем грудном отделе – тени лопатки, плечевых суставов.Техника введения игл Джамшиди50Иглы Джамшиди устанавливаются на коже паравертебрально билатеральносимметрично на отмеченном уровне. Этапы операции идентичны на обеихсторонах позвоночника, поэтому будет описан ход операции только с однойстороны.ПодконтролемЭОПконециглыДжамшидисмещается,устанавливается по латеральному краю тени ножки позвонка.

Пункционныйдоступ располагается на коже латеральнее от этой точки на 2 — 3 см. Притранскутанномориентированииимеютзначениекостныеобразования:поперечный отросток, дугоотростчатые суставы, которые можно определитьмануально закрыто при движениях концом иглы. При транспедикулярномвведении иглы точка доступа в позвонок располагается посередине поперечногоотростка в месте перехода его в суставной отросток.

На флуороскопическойкартине острие в этот момент располагается по верхне-наружному краю тениножки позвонка (рисунок 10). Игла вводится поступательно-вращательнымидвижениями под контролем ЭОП до передней 1/3 тела позвонка, контролируютих положение в прямой и боковой проекциях.Рисунок 10. а) Справа острие иглы находится в точке входа на поверхностикортикального слоя. Слева острие иглы находится на поверхности поперечногоотростка латеральнее от точки входа.б) На боковой проекции определяется игла Джамшиди, которая проведена вножку позвонка, острие иглы находится на границе ножки и тела позвонка.513.3. Перкутанная вертебропластикаПоказаниями для вертебропластики были неосложненные компрессионныепереломы тела позвонка типа А1 по AO/Magerl, сохранении целостности заднейстенки позвонка, индексе деформации тела позвонка до 50% и локальнойкифотическойдеформациидо15градусов;упациентовснизкимипотребностями к восстановлению физической активности, отягощеннымсоматическим статусом, признаками снижения костной плотности и факторамириска остеопороза.Намиприменяласьпункционнаятранспедикулярнаявертебропластика.Операции выполнялись по стандартной методике (Jay B., 2013), цемент вводитсяпосле установки игл Джамшиди (рисунок 11).Рисунок 11.

Изображено положение игл Джамшиди на входе в ножку позвонка.Затем игла введена на глубину около 2/3 от передне-заднего размера телапозвонка параллельно замыкательным пластинам.Различия отмечаются на этапе замешивания и введения цемента. Присмешивании полимера и мономера в открытом лотке может происходитьиспарение жидкого мономера, вдыхание паров которого может оказать вредноевоздействие на операционную бригаду и пациента (Speeckaert A.L., 2015).Закрытые системы замешивания цемента лишены этого недостатка, но более52сложны в использовании; кроме того, часть цемента остается на стенках емкостидля смешивания и не может быть использована для введения в тело позвонка.Цементпослеразмешиваниядостигаетвязкоэластичной«рабочей»консистенции в течение различного времени, указанного в инструкции, всреднем около 10 минут.

Наблюдались 4 случая раннего застывания цемента,через 30 – 60 секунд после смешивания, что приводило к невозможностивведения его в тело позвонка. Нами были проанализированы возможныепричины и выявлено, что это было связано с неудовлетворительными условиямихранения упаковки с цементом в теплое время года. В дальнейшем упаковку смономером и полимером хранили в холодильнике при температуре около +5°С.Процесс введения цемента контролируется в боковой и прямой проекции(рисунок 12).Рисунок 12. В тело позвонка введен цемент, на прямой и боковой проекцииудовлетворительное распределение цемента.При заполнении передних отделов сломанного тела позвонка можно подтянутьиглу Джамшиди кзади для заполнения средних отделов тела позвонка. Однакопри этом требуется большая осторожность, так как избыточно дорзальноеположение конца иглы (дорзальнее, чем задняя ¼ тела позвонка) может привести53к введению цемента в эпидуральное пространство и ятрогенной компрессииспинного мозга (Ding J, 2016).