Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 9

При появлении первых признаков экстравазациицемента его введение прекращается. В грудном отделе объем введенногоцемента достигал 4 мл, в поясничном – до 8 мл. После окончания введенияцемента иглы Джамшиди не удаляются, в них устанавливается троакар для ихгерметизации. Это выполняется для предотвращения обратного истеченияцемента через канал иглы.

После полного затвердевания остатков цемента вемкости для смешивания иглы извлекаются, накладывается асептическаяповязка.3.4. КифопластикаПоказаниямидлякифопластикибылинеосложненныекомпрессионныепереломы типа А1, А3, взрывные переломы, с компрессией тела 50% и более илокальной кифотической деформацией до 25°. У пациентов с низкимипотребностями к восстановлению физической активности, отягощеннымсоматическим статусом, признаками снижения костной плотности и факторамириска остеопороза.Кифопластика выполнялась у 9 пациентов с переломами позвонков на одномуровне. Операция выполнялась в положении пациента лежа на животе подместной анестезией в 7 случаях, эндотрахеальной комбинированной анестезией в2 случаях.

Для выполнения кифопластики требуются более толстые троакары,сверло, толкатель, система с резервуаром для контрастного вещества,манометром и баллоном и система для замешивания и введения цемента(рисунок 13, рисунок 14).54Рисунок 13. Набор для выполнения кифопластики (слева направо): толстыйтроакар для введения сверла, система для подачи цемента с толкателем, иглаДжамшиди, сверло.Рисунок 14.

Система с резервуаром для контрастного вещества и манометром. Кпомпе присоединяется гибкий направитель с раздуваемым баллоном на конце.Методика выполнения операцииПеред началом операции система с резервуаром для контрастного вещества иманометром присоединялась к направителю с баллоном, система заполняласьконтрастнымвеществом,проверялосьрасправлениебаллонаифункционирование системы. Нами во всех случаях использовался Омнипак(международное непатентованное название – Йогексол) -водорастворимоейодосодержащее контрастное вещество. Обязательно выяснялся аллергическийанамнез у пациента – при наличии непереносимости йода, для раздуваниябаллонаприменяетсяфизиологическийраствор.Операциявыполняласьследующим образом. После разметки операционного поля и обработкиантисептиками по стандартной технологии устанавливались иглы Джамшиди.Затем в каналы игл Джамшиди вводились спицы-направители, иглы удалялись изаменялись на троакары с большим диаметром (4,0 мм), после чегонаправляющие спицы извлекались.

По троакарам производилось осторожное55ручное рассверливание тела позвонка сверлом 2,0 мм (рисунок 15), послеудаления сверла выполненный канал прочищался толкателем для освобожденияот костной стружки, которая может повредить оболочку баллона. По троакарувводился направитель с баллоном в тело позвонка, положение направителяконтролировалось на ЭОП (рисунок 16). Границы баллона обозначены метками,нагнетание контраста возможно после полного погружения баллона в телопозвонка. Производилось раздувание баллона и репозиция перелома, при этомотмечался объем баллона при максимальном увеличении (рисунок 17).Рисунок 15. По толстому троакару 4,0 выполняется рассверливание телапозвонка сверлом под контролем ЭОП.Рисунок 16.

В тело позвонка установлен проводник с баллономРисунок 17. Баллон раздувается за счет жидкого рентгеноконтрастного вещества.После извлечения баллона к троакарам присоединятеся система для введенияцемента, сформированная в теле позвонка полость заполняется цементом, объемкоторого соответствует объему максимально раздутого баллона.

Распределениецемента контролируется на боковой и прямой проекциях. После полнойполимеризации цемента, операция завершалась извлечением троакаров иналожением асептических повязок (рисунок 18)56Рисунок 18. Кифопластика. Результат – удовлетворительное распределениецемента в теле позвонка, купирование болевого синдрома.3.5. Транскутанная транспедикулярная фиксацияПоказаниями для транскутанной транспедикулярной фиксации были• Переломы типа А1, А2, А3, В1, В2, локальная кифотическая деформацияболее 15°, индекс деформации тела 50% и более.• Нормальная плотность костной ткани: степень снижения костнойплотности по Saville 0 ст., по Jikei – 0 ст.

Т-критерий более -1,0;коэффициент ослабления более 100 единиц Хаунсфилда, нормальнаяплотность костной ткани по Schreiber (Schreiber J.J., 2011).57• Высокие требования пациентов, высокий уровень активности до травмы –активные работающие люди, занимающиеся спортом, активным досугом.Особенности транспедикулярных системПрименялись 2 системы минимально инвазивной установки транспедикулярныхвинтов: USS Fracture MIS (DePuy, CША) и Percutan MIS (TDM, Ю.Корея).Особенности транспедикулярной системы USS Fracture MIS.Транспедикулярные винты представлены канюлированными винтами Шанца.Продольные стержни имеют пулевидное окончание, которое обеспечиваетатравматичное подкожное введение (рисунок 19-20).Рисунок 19. Общий вид системы USS Fracture MIS на пластиковом макете.Рисунок 20.

Зубчатый механизм фиксации стержня Шанца, позволяющийвыполнить изолированную реклинацию на стержне.Фиксатор для стержня и винта представляет собой единое устройство, состоящееиз 2 функциональных частей: фиксатор для винта Шанца и фиксатор дляпродольного стержня. Фиксатор для винта снабжен гайкой с зубчатыммеханизмом.58Первоначально под контролем ЭОП выполняется реклинация на винтах: винтыШанца в вышележащем смежном позвонке отклоняются каудально, а внижележащем — краниально, клиновидная деформация за счет этогоустраняется.

Фиксация при помощи зубчатого механизма гайки позволяетсохранить коррекцию деформации, которая была достигнута. Вторым этапомвыполняется дистракция и фиксация на стержне, достигается восстановлениевысоты тела позвонка. Таким образом, при репозиционных маневрах за счетлигаментотаксиса удается восстановить высоту тела позвонка и скорректироватькифотическуюдеформацию.Послеокончательногозатягиваниягаекфиксаторов, избыточная длина винта Шанца скусывается гильотиннымикусачками.Система для транспедикулярной фиксации минимально инвазивного введенияPercutan (TDM) представляет собой полиаксиальные канюлированные винты сU-образной головкой, продольные стержни, гайки для фиксации стержней. Всекомпонентысистемыустанавливаютсятранскутанноприпомощиинструментария из набора. Выполнение инструментальной реклинации сиспользованием данной системы не предусмотрено, так как полиаксиальныеголовки винтов не дают такой возможности.

Дистракция производится закрытопод контролем ЭОП при помощи дистрактора, бранши которого накладываютсянашахтыдлявведениявинтов.Послефлуороскопическогоконтролядостигнутой коррекции деформации винты окончательно фиксируются спомощью динамометрической отвертки.Методика выполнения операцииОперация состоит из 6 основных этапов: 1 – разметка операционного поля; 2 –транспедикулярное введение игл Джамшиди и установка направляющих спиц; 3– доступ и введение канюлированых транспедикулярных винтов; 4 - установкепродольных стабилизирующих стержней и монтаж транспедикулярной системы;595 – выполнение репозиционных маневров; 6 – ушивание ран и асептическиеповязки (рисунок 21).Рисунок 21. Этапы операции.Иглы Джамшиди вводятся по стандартной технике, и, после установкинаправляющих спиц, иглы извлекаются. По спицам выполняется доступ до 1,5 –2,5см,установканаправляющимранорасширителей-защитниковспицам.Канюлированныммягкихпробойникомтканейповскрываетсяповерхностный кортикальный слой, формируется канал для винта.

По спицевводится канюлированный винт, его положение контролируется на ЭОП.Направление введения винта должно совпадать по оси с направляющей спицей,в противном случае спица может изогнуться и заклиниться внутри винта. В этомслучае при дальнейшем введении винта спица может сместиться кпереди и60перфорировать передний кортикальный слой позвонка с повреждениемприлежащих крупных магистральных сосудов, органов брюшной полости.Подкожно вводится продольный стержень, монтируется транспедикулярнаясистема. Выполняется дистракция и реклинация, ушивание ран.В некоторых случаях мы столкнулись с трудностями при транскутаннойустановкеиглДжамшиди,присложнойанатомииножки,неяснойрентгенологической картине, получаемой при помощи ЭОП, большом массивемягких тканей, из-за которых игла Джамшиди смещается, возникают сложностипри выполнении корректного транспедикулярного доступа.

Нами предложенамодификация минимально инвазивной техники установки транспедикулярныхвинтов,полученпатентнаизобретениеРФ«Способтранскутаннойтранспедикуярной фиксации позвоночника» (№ 2577457, заявка № 2015108640,приоритет изобретения 12.03.2015). Предлагается изменить порядок действийпри определении ориентиров и введении винтов. После предварительнойразметки первым этапом выполняется доступ к дугоотростчатым суставамфиксируемого позвонка. Затем под флуороскопическим, пальпаторным ивизуальным контролем выполняется определение точки введения иглыДжамшидипоанатомическимориентирам.Вточкевведенияиглыповерхностный кортикальный слой скусываются тонкими кусачками илинамечается высокоскоростным бором, далее вводятся иглы Джамшиди,ориентируясь на данные флуороскопии, а также контролируя процесс введенияпальпаторно и визуально, глубину введения можно определить при измерениилинейкой.Также предложено устройство ранорасширитель-направитель для минимальноинвазивной установки транспедикулярных винтов (патент на полезную модельРФ № 160495 «Ранорасширитель-направитель для проведения винтов притранспедикулярной фиксации позвоночника», заявка № 2015154514, приоритетполезноймодели18.12.2015).Ранорасширительсодержитрукоятьипрямоугольную дистальную часть, которая плавно суживается и завершается61полулунной вырезкой (рисунок 22 – 24).

В месте перехода рукояти в дистальнуючастьустановленполукруглыйнаправитель.Послевыполненияпаравертебрального доступа к дугоотростчатым суставам ранорасширительустанавливается в рану полулунным завершением на поперечный отросток,мягкие ткани отводятся латерально, обеспечивая визуальный контроль и облегчаяориентирование в ране. В направитель вкладывается пробойник и формируетсяканал для транспедикулярного винта соответственно анатомическим ориентирам,затем пробойник извлекается, а в направитель вкладывается отвертка сзафиксированным винтом (рисунок 24).