Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 10

Вводится транспедикулярный винт посформированномуканалу.Такимранорасширителя-направителятранспедикулярныевинтывобразом,позволяетножкидугиточноприменениеустройствапровестирезьбовыепозвонка,чтопредотвращаетмальпозицию транспедикулярного винта в медиальном, латеральном, каудальномили краниальном направлении.Рисунок 22. Общий вид устройства. 1 рукоять, 2 расширенная дистальнаячасть, 3 направитель в виде полукруга диаметром 10 мм, 4 завершение сполулунной вырезкой на конце62Рисунок 23. Расширенная дистальная часть в анфас: 1 рукоять, 2 расширеннаядистальная часть, 3 направитель в виде полукруга диаметром 10 мм, 4завершение с полулунной вырезкой на концеРисунок 24. Внешний вид устройства с вложенной в направитель отверткой ивинтом.3.6. Комбинированные минимально инвазивные методикиПрименялась минимально инвазивная транспедикулярная фиксация в сочетаниис аугментацией тела сломанного позвонка и/или винтов в 3 вариантах:631.

МинимальноинвазивнаяТПФсвертебропластикой/кифопластикойтеласломанного позвонка.2. Минимально инвазивная ТПФ с аугментацией винтов.3. Минимально инвазивная ТПФ с вертебропластикой тела сломанного позвонки иаугментацией винтов.Общими показаниями к применению дополнительной аугментации телапозвонка и/или винтов были:• косвенные признаки снижения плотности костной ткани: степеньснижения плотности костной ткани 0,5 - 2 по Jikei, 1 - 2 ст. по Saville;• плотность (радиоденсивность) костной ткани по данным КТ менее 100единиц Хаунсфилда, признак остеопении по Schreiber (Schreiber J.J., 2011)• факторы риска остеопороза3.6.1.Минимальноинвазивнаятранспедикулярнаяфиксациявертебропластикой/кифопластикой тела сломанного позвонка.Показания к применению:• Компрессионные переломы типа А1, локальная кифотическая деформацияболее 15°.

Индекс деформации тела позвонка 50% и более.• Требования пациентов скорейшей реабилитации, восстановления, высокийуровень активности до травмы (работающие или пенсионеры, активныепациенты, занимающиеся спортом, активным досугом, самостоятельносебя обслуживающие).ПрименяласьминимальноинвазивнаяТПФсвертебропластикойиликифопластикой тела позвонка. Первым этапом выполнялась чрескожнаяустановка транспедикулярных винтов на уровне выше- и нижележащегопозвонка, установка продольных стержней, дистракция, реклинация подс64контролем ЭОП.

После достижения максимально возможной репозиции за счетвинтовойсистемывыполняласьперкутаннаявертебропластикаиликифопластика тела поврежденного позвонка (рисунок 25)Рисунок 25. Минимально инвазивная ТПФ + кифопластика тела сломанногопозвонка. До- и послеоперационные рентгенограммы.3.6.2. Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация с аугментациейвинтов.Показания для выполнения аугментации винтов• Переломы типа А2, А3 (высокий риск истечения цемента за пределы телапозвонка), В1, В2 с повреждением заднего связочного комплекса.• Планируемые репозиционные маневры с помощью транспедикулярныхвинтов (реклинация, дистракция).Для создания цементной мантии вокруг резьбовой части винтов применялись 2варианта оперативной техники: применялись канюлированные винты сперфорациями в области резьбовой части и стандартные канюлированныевинты, которые вводились после предварительной вертебропластики телапозвонка.

У обоих методов существуют преимущества и недостатки.а) Введение цемента через перфоративные отверстия винтов65Канюлированные винты, в резьбовой части которых имеются перфорации длявыходацемента,предоставляютсяфирмами-производителями.Винтыустанавливаются в фиксируемые позвонки транспедикулярно минимальноинвазивно. После флуороскопического контроля положения имплантов, квинтам присоединяется система для введения цемента. Рентгеноконтрастныйцемент вводится через канал винта и выходит через перфорации, формируяцементную мантию вокруг резьбовой части. После полимеризации цементамонтируетсятранспедикулярнаясистема,выполняютсярепозиционныеманевры.

Недостатком является отмеченное в некоторых случаях (2 пациента, 3винта) недостаточное распределение цемента вокруг резьбовой части винта,дороговизна винтов с перфорациями.б)Минимальноинвазивноеведениеканюлированныхвинтовпослепредварительной вертебропластики позвонкаПослестандартнойпроцедуры перкутаннойустановки игл Джамшиди,выполняются доступы для введения винтов. Выполняется вертебропластика телфиксируемых позвонков.

Сразу после введения цемента, не дожидаясь егополимеризации, в каналы игл Джамшиди вводятся направляющие спицы, самииглы извлекаются, по спицам вводят канюлированные винты. При выполненииаугментации винтов ограничением является объем требуемого цемента и времяего полимеризации: необходимо сформировать достаточную цементную мантиюи ввести все винты в пределах периода полимеризации цемента.

Требуетсятщательное планирование длины винтов, так как при необходимости их замены,осуществить это трудно после затвердения полиметилметакрилата. В нашейпрактике отмечен 1 подобный случай интраоперационных техническихтрудностей. У пациента 70 лет, с переломом типа В2 на уровне Th6 (рисунок 26)после выполнения предварительной вертебропластики позвонков Th5, Th7, понаправляющим спицам установлены 4 канюлированных полиаксиальных винта,длиной 35 мм, диаметром 4,5 мм в соответствии с предоперационным планом.Однако на боковой рентгенограмме выявлено, что резьбовая часть винтов не66окруженацементноймантией,длинавинтовнедостаточная,рискнестабильности. К моменту выявление этих особенностей уже произошла полнаяполимеризация цемента. Короткие винты были удалены, затем с помощьюметчика в цементной мантии сформирован канал для винтов большего диаметраи большей длины.

Установлены винты длиной 50 и 55 мм, диаметром 5,5 мм.Монтированатранспедикулярнаясистема,винтыстабильны,положениеметаллофиксаторов удовлетворительное. На контрольных снимках через 3 и 6месяцев положение металлофиксаторов удовлетворительное, миграции винтовне выявлено, прогрессирования деформации не наблюдается.Рисунок 26. Технические трудности при аугментации винтов на уровне Th5-7673.6.3.

МинимальноинвазивнаяТПФсаугментациейвинтовивертебропластикой тела позвонкаПоказания к применению аугментации и винтов, и тела сломанного позвонка.• Переломы типа А, нестабильные повреждения типа В1, В2.• Компрессионная деформация тела позвонка с ИД более 50%, кифотическаядеформация более 15 °.• Признаки выраженного снижения плотности костной ткани: 1-2 ст. поJikei, 1-2 ст. по Saville; радиоденсивность менее 80 ед.

Хаунсфилда;факторы риска остеопороза.• ожирениеПрименялись предварительная вертебропластика с последующим введениемтранспедикулярных винтов в смежные позвонки. После полного затверденияцемента вводились продольные стержни, выполнялась дистракция и реклинация,окончательное затягивание гаек. Вертебропластика поврежденного позвонкаосуществлялась вторым набором цемента по стандартной методике черезперкутанный паравертебральный доступ.Вцелом,применениекомбинированнойтехникитребуеттщательногопланирования и осторожного подхода, строгого подбора пациентов, показаниядля аугментации и винтов и тела позвонка ограниченные.

Это обусловлено темчто, при необходимости в будущем ревизионного вмешательства, переустановкисистемы, выполнения остеотомий и других операций на теле сломанногопозвонка и смежных с ним, это будет крайне сложной задачей в условияхаугментации цементом. В исследовании в рамках периода наблюдения неотмечен ни один случай ревизионных вмешательств в условиях аугментациивинтов и тел позвонков.683.7.Послеоперационное ведение пациентовВ первые сутки пациенты наблюдались в палате, разрешалась присаживаться,вставать и ходить на следующие сутки после операции. Всем пациентампроводилась антикоагулянтная профилактика в послеоперационном периоде,назначались таблетированные формы ингибиторов факторов свертывания крови:Дабигатрана этексилат (Прадакса) 150 мг или Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 1раз в день утром.

Продолжалась эластичная компрессия до полной активизациипациентов, рекомендовалось продолжение комплексной профилактики наамбулаторном этапе в течение 6 недель после операции до полной активизациипациентов (Российские клинические рекомендации по профилактике венозныхтромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии, 2012). Всемпациентам, у которых выявлялись признаки остеопороза или остеопении поданнымлучевыхисследований,рекомендовалосьинструментальнаяилабораторная диагностика остеопороза в плановом порядке, консультацияэндокринолога, выполнение денситометрии, прием антирезорбтивных и/илианаболических препаратов.

Рекомендовалась коррекция гиповитаминоза D.Распространенность дефицита и недостаточности витамина D представляетсобой пандемию, затрагивающую большую часть популяции. В группе пожилыхпациентов при наличии низкоэнергетичных переломов распространенностьгиповитаминоза D достигает 100% (Mithal A., 2014; Mithal A., 2009; ШироковВ.А., 2012). Согласно клиническим рекомендациям «Дефицит витамина D увзрослых: диагностика, лечение и профилактика», разработанным коллективомавторов ФГБУ «Эндокринологический научный центр» в 2015 году, намивыработана схема лечения и профилактики дефицита витамина D у пациентовстаршейвозрастнойгруппыспереломамигрудопоясничногоотделапозвоночника.

Применялись нативные формы витамина D, как наиболееэффективные и безопасные препараты для применения в амбулаторныхусловиях.НазначаласьнагрузочнаядозавитаминаD3–растворКолекальциферола (Вигантол, Аквадетрим) в дозировке 200 тыс. МЕ в месяц в69течение 2 месяцев, затем поддерживающая доза 1000-2000 МЕ ежедневно насрок до 6 месяцев. В 1 капле раствора препарата Колекальциферола содержится500 МЕ витамина D3. Поэтому для создания насыщающей дозы рекомендовалосьприменять по 7000 МЕ (14 капель Аквадетрима или Вигантола) ежедневно, спереходом на 1000 – 2000 (2 – 4 капли препарата) через 2 месяца после началалечения.

Также назначался карбонат кальция 1000 мг 1 раз в день вечером послеили во время еды. Эта схема лекарственной терапии назначалась на срок 6месяцев.Пациентам рекомендовалось выполнение комплекса лечебной физкультуры,направленной на укрепление мышечного корсета позвоночника. Применялисьупражнения, разработанные Гориневской-Древинг (Виссарионов С.В., 2014) попрограмме в течение не менее 4 – 6 месяцев. Пациентам выдавалисьраспечатанные листы с рисунками (см. Приложение 4), изображающимиметодику выполнения упражнений. Упражнения сформированы по группам снарастающей сложностью для выполнения разные периоды реабилитации: в 1месяц после операции, 2-3 месяц после операции и после 3 месяца.