Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 5

Некоторые авторы рекомендуют уделитьпациентам с кардиальной и легочной патологией особое внимание, особенно приоперациях на нескольких уровнях, так как возрастает и время операции, и рисктромбоэмболических осложнений (Свешников А.А., 2009; Косыгин В.А., 2016).Кроме того, после выполнение вертебропластики повышается вероятностьвозникновения нового компрессионного перелома в других позвонках до 2,5 –17,3% (McConnell C.T., 2014; Lo YP, 2008).

Достоверно не выявлено, что являетсяпричиной переломов новых позвонков. Одни авторы связывают это сувеличением плотности тела оперированного позвонка по сравнению сосмежными (Басанкин И.В., 2016), подтверждая этот вывод биомеханическимиисследованиями. Другие – с естественным течением остеопоротического процесса(McConnell C.T., 2014; Mukherjee S. Et al., 2011).

В исследовании Hadley и соавт.(Hadley C., 2010), предполагалось, что это происходит из-за увеличения нагрузки24на смежные позвонки, как следствие большей жесткости аугментированного телапозвонка, однако выявлена сравнимая частота переломов на смежных уровнях унеоперированных пациентов.1.4.2.3. КифопластикаДругим вариантом аугментации тела позвонка является кифопластика.

Онавключает установку раздуваемого баллона в тело сломанного позвонка (GoldsteinC.L., 2015). Баллон раздувается с применением контрастного вещества дляконтроля положения и величины расширения баллона с помощью электроннооптического преобразователя. При раздувании баллона образуется полость,которая затем заполняется PMMA или другими типами цемента. Риски, связанныес процедурой, те же, что и при чрескожной вертебропластике, однако сообщается,что частота истечения цемента за пределы тела позвонка и в спинно-мозговойканал ниже(GarfinS.R., 2006; Павлов Б.Б., 2016). Прикифопластикеобеспечивается коррекция деформации позвоночника; восстановление высотытела позвонка после процедуры может достигать 50 – 70 %, а коррекциясегментарного кифоза – 6 – 10 градусов (Alexandru D., 2012; Gaitanis I.N., 2005).Таким образом применение кифопластики, вероятно, способствует профилактикелегочныхижелудочно-кишечныхосложнений,связанныхстяжелойкифотической деформацией (Gaitanis I.N., 2005).

Восстановление высоты телапозвонка с применением кифопластики наиболее эффективно, если процедуравыполняется в сроки до 3 месяцев после выявления перелома или появлениясимптомов (Bergmann M., 2012; Karam M., 2008; Слиняков Л.Ю., 2014).Ближайшие результаты показывает, что у 85 – 100 % пациентов наступаетхорошееилиудовлетворительноеобезболивание(GarfinS.R.,2006;Шатурсунов Ш.Ш., 2014). Wardlaw D. с соавт. показали, что применениекифопластики способствует лучшему восстановлению активности и качестважизни по сравнению с консервативным лечением (Wardlaw D., 2009).

Garfin S.R. с25соавт. выявили, что ранние осложнения процедуры связаны с экстравазациейцемента и термическим повреждением и сдавлением спинного мозга и корешков(Garfin S.R., 2006; Kruger А, 2010).Разработаныновыеметодикидляуменьшениярискаосложненийаугментации тела позвонка. 2009 году разработана веселлопластика дляуменьшения риска истечения цемента: раздуваемый баллон остается в телепозвонка и заполняется цементом, таким образом снижая риск истечения цемента(Flors L., 2009).

Также в 2009 году сертифицирована процедура радиочастотнойкифопластики для применения в Европе. Суть манипуляции заключается вобработкецементаэлектромагнитнымиволнамиexvivoспоследующимвведением в тело позвонка. Сообщается, что цемент приобретает свойствавысокой вязкости, а введение цемента становится более контролируемым, чтопозволяет избежать нарушения архитектоники тела позвонка (Dalton B., 2012).Также разработаны цементы, альтернативные PMMA. Применение расширяемогополимерного костного тампона Sky Bone Expander (Израиль) показывает хорошиепервоначальные результаты (Xiong J., 2010). Применение Cortoss (США),биоактивного инъекционного нерассасывающегося композитного материала,состоящего из сетчатых смол, усиленных стекловолокном, также показало болеефизиологичноераспределениенагрузки.Пациенты,прооперированныесприменением Cortoss реже госпитализировались с новыми компрессионнымипереломами (Gilula L., 2012).

Разработаны методы, позволяющие эффективновыполнить восстановление высоты тела позвонка и предотвращающие потерюкоррекции во время операции. Например, применение стентирования телапозвонка и имплант Kiva, которые вводятся по общепринятой методике в телопозвонка и остаются в губчатом веществе, позволило снизить частотуэкстравазации цемента, уменьшить вероятность потери коррекции при сравнимойпротивоболевом эффекте и положительном влиянии на функциональный статус(Bornemann R., 2014).261.4.3. Комбинированныеметодики:транспедикулярнаяфиксациясвертебропластикой или кифопластикойПри оперативном лечении пожилых пациентов со снижением плотностикостной ткани существует риск миграции металлофиксаторов в порозной кости(Itshayek E., 2012; Норкин А.И., 2013).

Учитывая, что крутящий момент привведении, устойчивость к вырыванию, расшатыванию линейно зависят отплотности костной ткани, самой слабой точкой фиксации в остеопоротическомпозвоночника является зона перехода кость-имплант (Dodwad S.N., 2013). Самымраспространенным механизмом миграции металлофиксаторов в порозной костиявляетсявырываниемероприятиямидляилипрорезываниепрофилактикивинтов,поэтомунесостоятельностивозможнымификсацииявляетсяприменения аугментации винтов, тел позвонков, применение протяженныхконструкций, использование бикортикального введения винтов или винтовспециального дизайна (Докиш М.Ю., 2008; Dodwad S.N., 2013).

В недавнихисследованиях показано сочетание техники хирургической фиксации из заднегодоступа в сочетании с аугментацией передней колонны тела позвонка цементом.В некоторых клиниках с хорошими результатами проводилось хирургическоелечение взрывных переломов с повреждением задней стенки тела позвонка сприменением кифопластики тела позвонка PMMA или кальций-фосфатнымцементом с транскутанной транспедикулярной фиксацией с/без спондилодеза(Acosta F.L.

Jr, 2005; Verlaan J.J., 2006; Oner F.C., 2006). Ранние клиническиерезультаты обнадеживающие, показано, что в 95% обеспечивается быстрый ипродолжительный анальгетический эффект, сохраняется коррекция кифотическойдеформации, количество осложнений небольшое, отсутствие неврологическихосложнений, очень низкая частота истечения цемента. Marco и др. (Marco R.A.,2010) наблюдали 28 пациентов с нестабильными взрывными переломами вгрудопоясничном отделе позвоночника, 13 изкоторый были осложнены неполнымповреждениемспинногомозга.Авторыприменялитранспедикулярнуюбаллонную кифопластику тела сломанного позвонка и аугментацию кальций-27фосфатнымцементом,инструментальнойкоторуюфиксацией.дополнялиПоказано,чтозаднейукороткосегментарнойвсех13пациентовсневрологическим дефицитом произошло улучшение по крайней мере на 1 балл пошкале Frankel, также увеличилась высота тела позвонка и уменьшиласькифотическая деформация.

Li C с соавт. (Li C., 2016) при лечении 37 пациентов от40 до 63 лет с взрывными переломами применяли перкутанную ТПФ свертебропластикой кальций-фосфатным цементом с хорошими результатами,достаточной степенью репозиции, осложнений не выявлено. При введении PMMAили кальций-фосфатного цемента в канал для винта или в тело позвонкасопротивление вырывающему эффекту значительно увеличивается. АугментацияPMMA цементом приводит к немедленному восстановлению прочности позвонка,увеличению сопротивления вырывающему эфффекту на 149%.

Причем введениевинта во время полимеризации РММА увеличивает сопротивление винтавырыванию в большей степени, чем при введении винта в уже застывший цемент(Dodwad S.N., 2013). Использование комбинированного метода фиксации припереломах на фоне остеопороза приводит к хорошим клиническим результатам,что подтверждено в исследованиях российских авторов (Норкин А.И., 2013).Использование винтов с мантией из гидроксиапатита также приводит кувеличению прочности фиксации. Некоторые авторы рекомендуют выполнятькифопластику или вертебропластику на смежных уровнях выше и нижеконструкции для предотвращения переломов и возникновения проксимальныхкифозов (Басанкин И.В., 2016).Таким образом, повреждения позвонков у пожилых пациентов, ссопутствующей соматической патологией и снижением плотности костной тканизанимают особую нишу в структуре спинальных травм.

Основным методомлечения данных пациентов остается неоперативный, включающий адекватноеобезболивание,активизациювкорсете,длительныйкурсфизическойреабилитации в сочетании с остеотропной терапией. Однако, у части пациентовконсервативное лечение является неэффективным, сохраняющиеся боли приводят28к резкому ухудшению качества жизни, ограничивают социальную и физическуюактивность. Хирургическое лечение обеспечивает коррекцию деформации,стабильнуюфиксациюповрежденныхсегментов,позволяетпроводитьбезболезненную раннюю вертикализацию и активную реабилитацию пациентов.Однако вопрос выбора метода оперативного лечения остается дискуссионным.Анализ данных литературы позволяет прийти к заключению, что лечениепожилых пациентов с переломами позвонков на грудопоясничном уровне требуетмалотравматичного подхода, который может быть обеспечен применениемминимально инвазивных методов: транскутанной транспедикулярной фиксации,вертебропластики, кифопластики и комбинации этих техник.

При выборе методаминимально инвазивного оперативного лечения крайне важно предоперационноепланирование:важноучитыватьпомимоморфологииперелома,рентггенологических особенностей деформации, плотности костной ткани еще исоматическое состояние пациентов, сопутствующие заболевания, уровеньактивности и потребности пациента. Вопрос послеоперационного ведения данныхпациентов является также дискуссионным: применение корсетов, назначениеостеотропной терапии и режим нагрузок требует исследования.29Глава 2.

Материалы и методыПод наблюдением были пациенты городских клинических больниц № 68 и№ 17 города Москвы в период с 2013 по 2016 годы. Всего было прооперировано88 пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) с переломами телпозвонков в грудопоясничном отделе позвоночника.2.1. Критерии включения и исключения пациентов из исследованияКритерии включения пациентов в группу оперативного лечения- письменное информированное согласие на операцию- наличие клинической картины (жалобы, анамнез заболевания, характер травмы),соответствующей перелому в грудопоясничном отделе позвоночника- наличие рентгенологического подтверждения: признаки перелома тела позвонкана уровне грудного и поясничного отделов по данным спондилографии встандартных прямой и боковой проекциях, КТ, МРТ.- отсутствие противопоказаний для операции со стороны сопутствующихсоматических заболеванийПожилым пациентам с клинико-рентгенологической картиной переломов вгрудопоясничном отделе позвоночника, которые либо отказывались от операции,либоимелипротивопоказаниякоперативномулечению,проводилоськонсервативное функциональное лечение.