Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования «Российский университет дружбы народов»на правах рукописиАбдрахманов Ринат РавилевичМИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯПЕРЕЛОМОВ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА УПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ14.01.15 – травматология и ортопедияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор мед.наукАбакиров Медетбек ДжумабековичМосква, 20182ОглавлениеВведение ........................................................................................................................... 4Глава 1.

Состояние проблемы диагностики и лечения пациентов старшеговозраста с переломами позвоночника (обзор литературы)....................................... 10Глава 2. Материалы и методы ...................................................................................... 292.1.

Критерии включения и исключения пациентов из исследования ................ 292.2. Клиническая характеристика пациентов: распределение по полу и возрасту,этиология травмы, локализация, классификация переломов, соматическийстатус пациентов. ...................................................................................................... 302.3. Методы обследования пациентов ..................................................................... 392.3.1.

Клиническое обследование и лучевые методы ........................................ 392.3.2. Оценка плотности костной ткани .............................................................. 432.3.3. Опросники и шкалы .................................................................................... 432.3.4. Статистические методы .............................................................................. 45Глава 3. Минимально инвазивные хирургические методы лечения........................ 463.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению ............................

463.2. Общие особенности минимально инвазивных операций .............................. 473.3. Перкутанная вертебропластика ........................................................................ 513.4. Кифопластика ..................................................................................................... 533.5.

Транскутанная транспедикулярная фиксация ................................................. 563.6. Комбинированные минимально инвазивные методики ................................. 623.6.1. Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация свертебропластикой/кифопластикой тела сломанного позвонка. ..................... 633.6.2. Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация саугментацией винтов............................................................................................. 643.6.3. Минимально инвазивная ТПФ с аугментацией винтов ивертебропластикой тела позвонка .......................................................................

673.7.Послеоперационное ведение пациентов ..................................................... 6833.8. Клинические примеры ....................................................................................... 70Глава 4. Результаты малоинвазивного хирургического лечения пациентовстарших возрастных групп с переломами в грудопоясничном отделе ................... 754.1. Клинико-статистическая характеристика групп пациентов ..........................

764.2. Особенности интраоперационного периода.................................................... 804.3. Ближайшие результаты применения минимально инвазивныххирургических методов ............................................................................................ 814.4. Отдаленные результаты ..................................................................................... 834.5. Осложнения оперативного лечения .................................................................

864.6. Исходы лечения .................................................................................................. 91Заключение .................................................................................................................... 94Выводы ......................................................................................................................... 102Практические рекомендации...................................................................................... 104Список литературы .....................................................................................................

106Список сокращений .................................................................................................... 126Приложения ................................................................................................................. 1274ВведениеАктуальность работыКомпрессионныепереломыпозвонковявляютсяоднимизсамыхраспространенных видов травм у пожилых пациентов. Примерно у 25 % женщинв США в постменопаузальном периоде происходит по крайней мере 1компрессионный перелом в течение жизни (Greenberg M., 2005).

К возрасту 80 летпереломы позвонков выявляются у 40% пациентов (Amin S., 2014). По даннымроссийских авторов у каждой третьей женщины и каждого восьмого мужчиныстарше 65 лет происходит перелом, по меньшей мере, одного позвонка(Меньшикова Л.В., 2016). Консервативная терапия является методом выбора прилечении компрессионных переломов позвонков у пожилых пациентов иэффективна в большинстве случаев: более 50% пациентов отмечают уменьшениеинтенсивности боли в течение 12 месяцев после перелома (Venmans A., 2014).Однако около 40% пациентов через 1 год после перелома жалуются насохраняющиеся боли, которые значительно ограничивают жизнедеятельность,являясь инвалидизирующим фактором (Venmans A., 2012).

Хроническая боль вспине,связаннаясданнымипереломами,приводиткограничениюфункциональной активности и выраженному снижению работоспособности иухудшению качества жизни пациентов (Меньшикова Л.В., 2011; ДобровольскаяО.В., 2015; Tamulaitiene M., 2013).

Прогрессирование кифотической деформацииможет приводить к развитию гиперкифоза, ассоциированного со снижениемлегочныхобъемовиугнетениемдыхательнойфункции,атакжепреждевременному насыщению, констипации, потере веса (Wong C.C., 2013;Silverman S.L., 2005). Оперативное лечение компрессионных переломов получилоширокое распространение, так как оно способствует быстрому, выраженному ипродолжительному купированию боли в спине, восстановлению физической иповседневной активности и улучшению качества жизни (Blasco J., 2012).Разработаны и применяются методы задней фиксации – транспедикулярные,крючковые ламинарные и комбинированные системы (Wood K.B., 2014; Acosta5F.L. Jr, 2005); передней фиксации – спондилодез за счет сетчатых имплантов,эндопротезов тел позвонков, вентральных пластин (Луцик А.А., 2012; Рерих В.В.,2011; Beisse R., 2005); аугментации тел позвонков цементом (Blasco J., 2012;McGirt M.J., 2009).

Вопрос выбора метода оперативной фиксации позвоночника,доступа, объема операции в условиях сниженной плотности костной ткани исопутствующих заболеваний остается дискуссионным. Нами изучены российскиедиссертационные исследования по данной проблематике. В работе Д.С.Боброва(2009) изучено применение пункционной вертебропластики и комбинациитрадиционной транспедикулярной фиксации с аугментацией тела сломанногопозвонка у пожилых пациентов с переломами позвонков в грудном и поясничномотделе, получены хорошие результаты. В исследовании Л.Ю.Дарчия (2011)оценивалось применение методов задней фиксации, сочетания задней фиксации ипереднего корпородеза, вертебропластики и декомпрессивно-стабилизирующихопераций при переломах в грудопоясничном отделе у пациентов на фонеостеопороза. Среди разноплановых групп операций не были использованыминимально инвазивные методы.

В диссертационной работе Д.И.Штадлера (2011)изучено применение транскутанной транспедикулярной фиксации при переломах,сравнивалась эффективность, травматичность, влияние на задний опорныйкомплекс открытого и малоинвазивного методов фиксации. Однако около 90%пациентов составляли пациенты трудоспособного возраста, и лишь 11,6% старше 60 лет. В диссертационной работе А.И.Норкина (2013) подробно изученоприменение различных методик фиксации, в том числе малоинвазивных упациентов с переломами на фоне остеопороза.

Однако не рассмотрены вариантыфиксации позвоночника у пожилых пациентов с нормальной плотностью костнойткани. Недостаточно исследованы возможности комбинированного примененияразличныхминимальноинвазивныхметодикипоказаниядлядифференцированного применения каждого из малоинвазивных вмешательств вотдельных клинических ситуациях (Smith Z.A., 2012; Shamji M.F., 2015; Wang H.,2017).

Таким образом, оптимальная тактика лечения пациентов старшей6возрастной группы с компрессионными переломами в грудопоясничном отделепозвоночника на фоне сниженной и нормальной плотности костной тканиостается вопросом дискуссий среди вертебрологов всего мира и России.Цель работыУлучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизнипациентовстаршейвозрастнойгруппыспереломамипозвонковвгрудопоясничном отделе позвоночника за счет применения минимальноинвазивных методов.Задачи исследования1.

Разработать оптимальную схему клинико-инструментального обследованияпациентов, необходимую для выработки тактики минимально инвазивногохирургического лечения пациентов старше 60 лет с переломами позвонков нагрудопоясничном уровне;2. Определить показания для дифференцированного применения различных методикминимально инвазивной стабилизации позвоночника у лиц старшей возрастнойгруппы;3. Усовершенствовать методику минимально инвазивной оперативной стабилизациипозвоночника у пациентов старшей возрастной группы в условиях сниженнойплотности костной ткани;4. Разработать схему послеоперационного ведения пациентов с переломамипозвонков на грудопоясничном уровне, которым выполнены минимальноинвазивные операции;5. Проанализироватьближайшиеисредне-срочныерезультатыминимальноинвазивного хирургического лечения пациентов с переломами позвонков вгрудопоясничном отделе.Научная новизна7Разработаналгоритмобследованияпациентовстаршелет60дляпредоперационного планирования с оценкой факторов риска остеопороза,плотности костной ткани по косвенным критериям, сопутствующих заболеванийи уровня активности пациентов до травмы.Сформулированы показания и разработан алгоритм оптимальной тактикималоинвазивного хирургического лечения лиц старшей возрастной группы спереломами в грудном и поясничном отделе в условиях сниженной и нормальнойплотности костной ткани.На основе клинической работы и данных, полученных в ходе исследования,разработан способ транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночника»(Патент РФ на изобретение № 2577457 по заявке № 2015108640, приоритетизобретения от 12.03.15), позволяющий выполнять более точную установкутранспедикулярныхвинтовизминимальныхдоступовсучетомрентгенологических и анатомических ориентиров, сократить продолжительностьоперации, уменьшить лучевую нагрузку на операционный персонал.