Диссертация (1154818), страница 4
Текст из файла (страница 4)
McCormack идр. (McCormack T., 1994) на основе анализа серии пациентов со взрывнымипереломами, которым была выполнена изолированная короткосегментарнаятранспедикулярная фиксация, предложили классификацию, основанную нараспределении нагрузки. Была сделана попытка предсказать вероятностьнесостоятельностификсацииприпримененииизолированнойкороткосегментарной задней конструкции при анализе степени разрушения телапозвонка,расхожденияотломков,углалокальногокифоза.Предложенанеобходимость дополнительной передней стабилизации.Хирургия из переднего доступа при взрывных переломах получила развитиев 1980-х годах после появления КТ и выявления фрагментов тела позвонка,которые сдавливали спинно-мозговой канал у пациентов с неврологическимдефицитом (Beisse R., 2005).
При использовании переднего доступа –трансторакального или трансабдоминального – возможна прямая визуализаацияперелома и более полноценное удаление фрагментов, чем при заднем доступе.Так как при многих переломах происходит значительное разрушение и потеряопороспособности передней колонны, что является показанием для переднейдекомпрессии или реконструкции, которые традиционно выполняются изобширного торакоабдоминального доступа (Луцик А.А., 2012). Вмешательства напередней колонне позволяют эффективно выполнить декомпрессию спинномозгового канала, выполнить надежный спондилодез, коррекцию деформации(Рерих В.В., 2011; Дарчия Л.Ю., 2011). Инвазивность при стандартном доступеможет быть значительной и в некоторых случаях несовместимой с тяжелым19соматическим состоянием пациента, риск повреждения магистральных сосудов,легочных, неврологических осложнений высок (Beisse R., 2005; Lin B., 2011).Диссекция диафрагмы при доступе к грудопоясничному переходу можетприводитькпостторакотомическимсиндромам,межребернойневралгии,грыжеобразованию и др.
Объем средней кровопотери при переднем доступе поданным метаанализа Zhu Q. и др. (2015) составляет от 255 до 1878 мл,продолжительность операции - от 172 до 438 минут, а количество осложнений –от 8,5% до 16,6%.1.4.2. Минимально инвазивные хирургические методики1.4.2.1. Минимально инвазивная ТПФС целью минимизации повреждения мягких тканей развиваются техникичрескожного введения транспедикулярных винтов и стержней для стабилизациипозвоночника (Palmisani M., 2009; Wild M.H., 2007). В случае переломов вгрудопоясничномотделетранскутаннаямежтеловогоспондилодезанаступлениесращения,обеспечиваетчтокомпрессионныхпереломахконсервативномулечению:транспедикулярнаяособеннотипаА,стабилизациюприменимоприпациентысналичиификсацияпозвоночникаприинеосложненныхпротивопоказанийполитравмой,безкклаустрофобией,ожирением, бронхолегочными заболеваниями (Palmisani M., 2009; LogroscinoC.A., 2009).
Wang с соавт. в проспективном исследовании сравнили результатылеченияпациентов, которым выполненазадняяминимально инвазивнаятранспедикулярная фиксация со спондилодезом и без него, различий в исходахлечения не выявлено (Wang S.T., 2006). Wild с соавт. (Wild M.H., 2007) вретроспективном исследовании изучили 5-летние результаты лечения пациентов,которымвыполненатранскутаннаятранспедикулярнаястабилизациябезспондилодеза, и выявили, что исходы лечения сравнимы с применениемоткрытогодоступа.Приэтомпреимуществомпримененияминимальноинвазивных методов является ограниченная травма мягких тканей без грубого20нарушениянормальнойанатомиипозвоночника,возможнаранняяпослеоперационная активизация и реабилитация.
Преимущества минимальноинвазивной хирургии были отражены во многих исследованиях, результатомприменения данного подхода является достоверное сокращение операционноговремени и объема кровопотери, продолжительности стационарного лечения,снижение интенсивности боли в сравнении с традиционным открытым доступомпри сравнимой эффективности при коррекции кифотической деформации ивосстановлении высоты тела позвонка (Smith Z.A., 2012; Barbagallo G.M.V., 2012;Shamji M.F., 2015; Штадлер Д.И., 2011; Wang H., 2017; Jiang X.Z., 2012).Перкутанная установка винтов под флуороскопическим контролем являетсябезопасной и надежной процедурой: по данным Heintel T.M. и др.
из 2052транспедикулярных винтов, установленных чрескожно, 2029 (99%) былирасположены отлично и хорошо (Heintel T.M., 2017). Применение перкутаннойустановки винтов с компьютерной навигацией несколько удлиняет среднее времяоперации (до 142 минут), в основном за счет необходимости калибровкиоборудования,приэтомсредняякровопотерясоставляет100мл,судовлетворительными клиническими результатами (Vougioukas V., 2010).Сообщается о возможности установки минимально инвазивной ТПФ в условияхместной анестезии, преимуществом при этом является возможность избежатьэндотрахеальной анестезии (Магомедов Ш.Ш., 2013).1.4.2.2.
ВертебропластикаЧрескожная вертебропластика является одним из предпочтительныхметодов лечения симптоматических компрессионных переломов (Son S., 2014).Метод представляет собой аугментацию тела позвонка путем введения в негополиметилметакрилата (PMMA) (Blasco J., 2012).
Ближайшими результатамиприменения вертебропластики является хорошее или удовлетворительноеобезболивание у 75 – 100 % пациентов (McGirt M.J., 2009), что в свою очередь21приводит к улучшению функции путем стабилизации перелома и профилактикидальнейшей компрессионной деформации (Lo, 2008). Другим механизмоманальгетического действия цемента является местное токсическое и термическоеповреждение ноцицепторов костной ткани, в некоторых исследованиях показано,однако, и общее токсическое воздействием мономера метакрилата в том числе наткань печени (Жуков Д.В., 2015).
Показанием к выполнению операции являетсявыраженная боль в спине и напряжение паравертебральных мышцы на уровнеперелома, которые увеличиваются при механической осевой нагрузке, принеэффективностиадекватнойанальгетическойтерапии(JayB.,2013).Противопоказаниями к данному методу являются полный коллапс тела позвонка,спондилит,спондилодисцит,коагулопатии,ретропульсияотломкаиаллергическая реакция (Jay B., 2013; Kumar K., 2010).Несмотря на большое количество исследований, подтверждающих высокуюэффективность цементопластики позвонков, исследований с высоким уровнемдоказательности недостаточно.
В 2009 году McGirt и соавт. (McGirt M.J., 2009)опубликовали обзор результатов исследований, посвященных аугментациипозвонков, за 20-летний период. В анализ включены 74 исследования (включаятолькоодноисследование1уровнядоказательности),посвященныхвертебропластике и кифопластике при остеопоротических и патологическихпереломах, Авторами сравнивались результаты применения вертебропластики иадекватного медикаментозного лечения. Выявлено с силой доказательности 1уровня, что анальгетическая эффективность вертебропластики выше в первые 2недели.
Также выявлены свидетельства 2-3 уровня доказательности: в первые 3месяца эффективность анальгетического действия, уровень общего здоровья ифизической активности выше в группе пациентов, которым проводиласьвертебропластика. В заключение, выявлены доказательства 2-3 уровня: через 2года показатели уровня боли и физической активности сравнимы. При сравнениикифопластики и медикаментозного лечения выявлены доказательства 2-3 уровня22об улучшении повседневной активности, физической функции и уменьшенииболи через 6 месяцев в контрольной группе.После публикации этого обзора проведены другие рандомизированныеисследования, в которых в основном продемонстрированы лучшие краткосрочныерезультаты применения вертебропластики, однако через 1 год результатывертебропластики были сравнимы с результатами медикаментозного лечения(Voormolen M.H., 2007; Wardlaw D., 2009; Rousing R., 2010).
В последующем былопроведено крупное рандомизированное контролируемое исследование VERTOSII, включавшее 202 пациента, в котором выявлен стойкий продолжительныйстатистически достоверный противоболевой эффект через 1 год в группепациентов, которым проводилась вертебропластика (Klazen C.A., 2010).В 2009 в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы 2слепых рандомизированных контролируемых исследования, которые произвелибольшой резонанс. В исследованиях Buchbinder и соавт и Kallmes и соавт.включались пациенты, которым выполнялась вертебропластика, и контрольнаягруппа пациентов, которым производилась «ложная операция», то есть имитациявмешательства. У пациентов в контрольной и исследуемой группах отмеченысравнимые положительные клинические результаты: сходное снижение болевогосиндрома, повышение физической активности, улучшение качества жизни в срокиот 1 недели до 6 месяцев после операции (Buchbinder R., 2009; Kallmes D., 2009).Было сделано предположение, что эффективность вертебропластики была связанас процедурным плацебо-эффектом (Kallmes D., Buchbinder R., Jarvik J., et al., 2009;Miller F.G., 2011).
Слабыми сторонами этих исследований являются малое числопациентов (78 и 131 человек), небольшое количество и частота операцийвертебропластики, выполняемых в исследовательских клинических базах напротяжении длительного времени, недостаточно четкие критерии включенияпациентов, определяющие признаки механической осевой боли в спине, инедостаточный объем вводимого цемента (Aebi M., 2009; Noonan P., 2009).Вопрос метода аугментации позвонков продолжает оставаться дискуссионным.23Продолжаетсяпроспективноерандомизированноенеспонсируемоепроизводителями исследование VERTOS IV, в которые включены 180 пациентови которым выполнялись вертебропластика или «ложная операция» по методике,аналогичной Buchbinder и Kallmes, но по строгим критериям включенияисключения, согласно исследования VERTOS II (Asenjo J.F., 2012; Firanescu C.,2011).В литературе известно о некоторых осложнениях, связанных с процедурой,однако частота клинически значимых событий составляет до 4% (McGirt M.J.,2009; Lin W.C., 2008; Taylor R.S., 2007).
При анализе 5 исследований,посвященных применению вертебропластики, частота экстравазации цементаварьировалась в пределах от 0 до 72 % случаев (Goldstein C.L., 2015; Ding J, 2016).Выход цемента в спинно-мозговой канал выше уровня L1 может приводить ккомпрессии спинного мозга, конского хвоста (Мухамеджанов Х., 2014; БоковА.Е., 2015), однако данное осложнение зафиксировано только в 2 случаях(0,004%), один из которых потребовал ревизионного вмешательства. Крайнередким осложнением является эмболизация легочной артерии цементом(Goldstein C.L., 2015; Боков А.Е., 2016).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
