Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 2

Такжеразработан«Ранорасширитель-направительдляпроведениявинтовпритранспедикулярной фиксации позвоночника» (Патент РФ на полезную модель №160495 по заявке № 2015154514, приоритет полезной модели от 25.02.16).Практическая значимостьПрактическомуздравоохранениюпредложеналгоритмдиагностикиихирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломамигрудных и поясничных позвонков, которые позволяют оптимизировать объемхирургического вмешательства, выполнить репозицию и стабильную фиксациюпозвоночника, за счет чего осуществляется ранняя активизация пациентов,сокращается частота осложнений, улучшается качество жизни пациентов.Основные положения, выносимые на защиту81.

При выборе метода минимально инвазивной стабилизации позвоночника упациентов старше 60 лет необходимо учитывать не только морфологиюперелома, степень деформации, но и качество костной ткани, рискиостеопороза, степень компенсации соматических заболеваний, уровеньфизической и социальной активности пациентов до травмы.2. У пациентов старшей возрастной группы с нормальной плотностью костнойткани, без рисков остеопороза, с высоким уровнем активности до травмыизолированное применение минимально инвазивной транспедикулярнойфиксации не приводит к миграции металло-конструкции.3. Комбинирование различных минимально инвазивных методов фиксациипозвоночника при значительной деформации и выраженном сниженииплотности костной ткани позволяет достигать стабильной фиксации.4.

Хирургическоелечениепациентовстаршейвозрастнойгруппыспризнаками снижения плотности костной ткани важно сопровождатьвыявлением и комплексным лечением остеопороза, мерами физическойреабилитации.Внедрение результатов в практикуПредложенный алгоритм обследования и хирургического лечения пациентовстаршей возрастной группы с переломами позвонков в грудном и поясничномотделах внедрен в практику 1 травматологического отделения для больных ссочетанной и множественной травмой ГБУЗ ГКБ № 68 ДЗМ.Апробация диссертацииОсновные результаты работы обсуждены и доложены на конференциях:1. Всероссийскаяконференциясмеждународным участием IIконгресстравматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы, настоящееи будущее» (Москва, 2014)92.

IV Евразийский конгресс «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»,посвященный 10-летию БНИЦТО и 50-летию академика Джумабекова С.А.(Кыргызская Республика, 2015)3. Конференция молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2015).4. III конгресс травматологов и ортопедов г. Москвы с международнымучастием. «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен» (Москва,2016)5. Приоровскиечтения.Всероссийскаянаучно-практическаяконференцияВертебрология – проблемы, поиски, решения, посвященная 75-летиюпрофессора С.Т.Ветрилэ и конференция молодых ученых (Москва, 2016г).Работа апробирована на заседании сотрудников кафедры травматологии иортопедии РУДН 07.06.17ПубликацииПо теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи вжурналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.Получены патент РФ на изобретение и патент РФ на полезную модель.

Изданоодно учебно-методическое пособие.Структура и объем работыРабота состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 19таблицами.Списоклитературысодержит165источников,изних48отечественных и 117 зарубежных.База проведения научного исследованияРабота выполнена на клинических базах РУДН: травматологические отделенияГБУЗ ГКБ 17 ДЗМ и ГБУЗ ГКБ 68 ДЗМ.10Глава 1.

Состояние проблемы диагностики и лечения пациентов старшеговозраста с переломами позвоночника (обзор литературы)1.1.Распространенность, этиология, патогенез переломов позвоночника упациентов старшего возрастаКомпрессионныепереломыпозвонковявляютсяоднимизсамыхраспространенных видов травм у пожилых пациентов. В США ежегоднопроисходит около 1,5 миллиона переломов, вызванных остеопорозом, и среди них700 тысяч случаев компрессионных переломов (Ensrud K.E., 2011).

Частотапереломов позвоночника увеличивается с возрастом: у женщин среднего возраста(50 – 60 лет) ежегодная заболеваемость составляет 0,9%, а распространенность –5-10%, к 80 годам и старше заболеваемость достигает 1,7% в год, а встречаемость– более 30 – 40% (Amin S., 2014; Ensrud K.E., 2011; Wong С.С., 2013). По даннымотечественных исследований выявлено, что у каждой третьей женщины и каждоговосьмого мужчины старше 65 лет происходит перелом, по меньшей мере, одногопозвонка (Меньшикова Л.В., 2016). По данным Лесняк О.М. у граждан РФ старше50 лет каждую минуту происходит 7 переломов позвонков, и каждые 5 минут один перелом проксимального метаэпифиза бедра (Лесняк О.М., 2011).Самой распространенной причиной компрессионных переломов являетсяостеопороз (Зоткин Е.Г., 2007; Wong C.C., 2013), а также травмы (Gertzbein S.D.,2012), инфекционные поражения позвоночника и опухолевые процессы (RobinsonY., 2011; Wallace A.N., 2015).

Хроническая боль в спине, связанная с переломамителпозвонков,приводиткограничениюфункциональнойактивности,выраженному снижению работоспособности и качества жизни пациентов(Меньшикова Л.В., 2011; Добровольская О.В., 2015; Tamulaitiene M., 2013). Внескольких многоцентровых исследованиях в США (Zampini J.M., 2010; ChenA.T., 2013; McCullough B.J., 2013; Toy J.O., 2014) выявлена высокая частотаосложненийисопутствующихсостоянийупациентовспереломамипозвоночника: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (от 0,7 до 6,6%), ТЭЛА11(0,4 – 1,9%), пневмония (3,1 – 13,0%), кардиальные осложнения (0,4 – 0,5%),пролежни (1,1 – 4,4%), инфекционные осложнения (0,1 – 0,15%).1.2.Лучевая диагностика переломов и остеопорозаДля обследования пациентов с подозрением на компрессионный переломприменяютсянескольковидовлучевыхисследований.Стандартныерентгенограммы являются первичным методом, причем желательно выполнятьснимки всего позвоночника для исключения множественных повреждений (WoodK.B., 2014).

Одним из способов оценки рентгеноморфологии позвонка и переломаявляется метод H. K. Genant (Lenchik L., 2004): измеряется передняя, средняя изадняя высоты тела позвонка в шести точках и определяется индекс деформации(снижение высоты тела, выраженное в процентах от исходной величины). ПоGenant деформация более 15% считается значимой, при этом различаются 4стадии деформации: от 0 (отсутствие перелома) до 3 стадии (снижение высотыболее 40%). Также, выделяются несколько видов деформации – клиновидная,двояковогнутая, компрессионная деформация (Смирнов А.В., 2011).Для более детального исследования морфологии перелома применяетсякомпьютерная томография (Зарецков В.В., 2009), которая позволяет изучитькостную анатомию, выявить потерю высоты тела позвонка, ретропульсиюфрагмента тела, компрессию спинно-мозгового канала, целостность задней стенкипозвонка.Эффективнымметодомопределенияострого,подострогоилинесрастающегося клинически значимого перелома является МРТ, при этом отеккостного мозга является ключевым признаком (Павлов Б.Б., 2016).

Приисследовании перелом тела позвонка определяется по гипоинтенсивному сигналув Т1 взвешенном режиме, и по гиперинтенсивному – в режиме Т2 и STIR. РежимжироподавленияSTIRпозволяетвизуализироватьповреждениезаднегосвязочного комплекса, что имеет значение для оценки стабильности перелома (JayB., 2013).12Оценка степени снижения минеральной плотности костной ткани представляетсобой важную задачу при предоперационном планировании, так как прочностьфиксации металлофиксаторов и вероятность осложнений, связанных с миграциейтранспедикулярных винтов, зависит от качества костной ткани на границе металлкость (Dodwad S.N., 2013; Itshayek E., 2012). Признаки, позволяющиепредположить остеопению это увеличенная прозрачность ткани, исчезновениегоризонтальныхтрабекул,истончениекортикальногослоя,усилениеотносительной плотности концевых пластин и вертикальных трабекул (СмирновА.В., 2004; Kim D.H., 2006; Гринь А.А., 2013).

При оценке обзорнойрентгенограммы по методу Saville разделяются 4 степени снижения плотностикостной ткани (Saville P.D., 1967; Вербовой А.Ф., 2008; Дарчия Л.Ю., 2011). 0степень – норма, 1-я степень – минимальное визуальное изменение плотности,подчеркнутость замыкательных пластинок, 2-я степень – трабекулы губчатогослоя подчеркнуты, замыкательные пластинки истончены и исчерчены, для 3степени характерно еще большее истончение замыкательных пластин и снижениеплотности костной ткани. При 4 степени плотность позвонка сравнима сплотностью мягких тканей, трабекулярная структура не выявляется. Метод Jikeigrade, разработанный в одноименном японском университете, также позволяетоценить плотность костной ткани на стандартной спондилограмме (Lee C.G.,2001; Бобров Д.С., 2009).

На обзорной рентгенограмме оценивается состояниепоперечных и вертикальных трабекул, степень снижения костной плотностивыражается в индексе Jikei от 0 до 3. 0 – нормальная трабекулярная структура. 0,5– снижение костной плотности, истончение трабекул. 1 степень – истончениегоризонтальных (поперечных трабекул), подчеркнутые вертикальные трабекулы изамыкательныепластинки.2степень–ещебольшееистончениеигоризонтальных, и вертикальных трабекул.

3 степень – исчезновение поперечныхтрабекул, нечеткие вертикальные трабекулы, картина «матового стекла». Этиметоды визуальной оценки рентгенограмм достаточно субъективны, однако внекоторых исследованиях показана статистически значимая корреляция степени13остеопении и вероятности миграции металлофиксаторов в условиях сниженияплотности костной ткани (Lee C.G., 2001). При отсутствии объективных методовоценки качества костной ткани применение этих критериев возможно припланировании операции.Двухэнергетическаярентгеновскаяабсорбциометрия(денситометрия,DEXA) стала «золотым стандартом» при определении плотности костной ткани(Евстигнеева Л.П., 2016; Чернова Т.О., 2005; Барсукова В.В., 2015), так как с егопомощью возможно исследовать центральный массив кости, также она обладаетвысокой специфичностью.

Величина костной плотности выражается в виде Ткритерия, который представляет собой статистический показатель отношенияплотности костной ткани испытуемого к плотности костной ткани в отобраннойконтрольной группе здоровых добровольцев молодого возраста. Выражается вколичестве стандартных отклонений (SD) от «нормальной» пиковой костноймассы у группы контрольных пациентов.Согласно определения ВОЗ Т-критерийменее -2,5 SD соответствует остеопорозу, в то время как Т-критерий от -1 до -2,5SD соответствует остеопении (Евстигнеева Л.П., 2016; Чернова Т.О., 2005), а Ткритерий больше -1 является нормой.Другим методом диагностики снижения плотности костной ткани являетсяколичественнаякомпьютернаятомография(OeiL,2016).Спомощьюпрограммного обеспечения и фантома с известной плотностью производитсякалибровка аппарата, плотность костной ткани пациента и фантома сравниваетсяпо степени поглощения рентгеновских лучей.

Результат исследования выражаетсяв показателе плотности костной ткани, единицы измерения г/см3.НедостаткомDEXAиколичественнойКТявляетсядороговизнаоборудования. Не в каждой скоропомощной больнице имеется денситометр, апрограммное обеспечение и фантом для выполнения количественной КТ являетсядорогостоящей опцией при установке стандартного томографа.14Альтернативным способом для оценки плотности ткани является измерениестандартного линейного коэффициента затухания (ослабления) рентгеновскогоизлучения при прохождении через различные среды, который выражается вединицах Хаунсфилда (Schreiber J.J., 2011).