Диссертация (Минимально инвазивные методы хирургического леченияпереломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы), страница 7

Среди заболеваний эндокринной системы (12,5%пациентов) отмечались сахарный диабет 2 типа, заболевания щитовидной железы,37сопровождавшиеся гипотиреозом. Заболевания нервной системы наблюдались у17 пациентов (19,3%), в основном это были церебро-васкулярная болезнь вразличных формах (хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторнаяэнцефалопатия, последствия острого нарушения кровообращения), паркинсонизм,периферическаяполинейропатия,симптоматическаяэпилепсия).Неврологические заболевания являются важным фактором риска падений упожилых пациентов (Deandrea S., 2010). Среди причин падения с высоты ростапациенты в 13 случаях их 31 отмечали головокружение или слабость в ногах приходьбе.

Надо отметить, что изучению падений пациентов уделяется многовнимания в литературе. Среди рисков этого многофакторного явления отмечаетсясочетание нескольких групп факторов: социально-демографические (пол, возрастипр.),нейро-мышечные,фармакологические(Marliesсенсорные,R,2013):психическиеособеннонарушенияиантигипертензивная,противосудорожная терапия и полипрагмазия. Урогенитальные заболевания(20,5% пациентов) представлены хроническим циститом, пиелонефритом,мочекаменной болезнью.

У 6 пациентов обострение хронического циститапроизошло в связи с вынужденным постельным режимом: после получениятравмы они находились дома, пользовались памперсами для взрослых, настационарном этапе отмечались жалобы на дизурию. У 37 пациентов (42%)наблюдались 2 и более хронических заболеваний.Таблица 5Группы заболеваний по системамСоматическиезаболеванияКоличество пациентов%6472,7посистемам органовСердечно-сосудистая38Дыхательная1415,9Эндокринная1112,5Центральнаяи 1719,3периферическая нервнаясистемыУро-генитальная1820,5Пищеварительная2427,3Степень активности пациентовВажным фактором при выборе тактики лечения является уровеньповседневной активности пациентов до травмы, который оказывает влияние наожидание пациентов от операции, предполагаемого восстановления послеоперации (Бобров Д.С., 2009). Для оценки повседневной активности ипотребностей пациентов использовались субъективные методы, при сбореанамнеза изучались ключевые признаки: трудоустройство, ходьба пешком,занятия спортом или активным досугом, социальная и семейная функция и т.п.(Таблица6).В зависимостиот активностиипотребностейпациентыраспределены в 3 группы: высокая, средняя, низкая активность.

Лежачиепациенты,которыеидополучениятравмынебылиспособныксамообслуживанию и самостоятельному передвижению, полностью зависимые отпомощи окружающих, были исключены из исследования. В зависимости отактивности пациентов до травмы сформулированы цели оперативного лечения.Таблица 6.Оценка повседневной активности39ВысокаяСредняяНизкая38 / 43,2%32 / 36,4%18 / 20,4%Трудоустройство++/--Спорт, физкультура++/--Ходьба, м>1000<1000<100++/-NПризнакиСамостоятельнаяработаподому, +покупки, приготовление пищиЦели оперативного леченияПолноеПредотвращениерезкоговосстановлениесниженияуровняуровняактивностиактивности2.3.

Методы обследования пациентов2.3.1. Клиническое обследование и лучевые методыВсех пациентов при осмотре опрашивали, выясняли жалобы, особенностиболевого синдрома, анамнез заболевания. Выполнялся сбор анамнеза жизни,выявлялись сопутствующие заболевания и факторы риска остеопороза –окружающая среда, образ жизни, генетические, гормональные факторы, приемпрепаратов, питание и другие заболевания (Youness E.R., 2012; Fini M., 2012;Pranic-Kragic A., 2011). Проводилось стандартное физикальное обследованиепациентов с оценкой ортопедического статуса и признаков поврежденияпозвоночника. Производилась оценка неврологического статуса по стандартнойметодике, рекомендованной Американской ассоциацией спинальной травмы(American Spinal Injury Association) – ASIA (см. Приложение 1).

При наличиипризнаков повреждения спинного мозга пациенты исключались из исследования.Рентгенологическое обследованиеВсем пациентам выполнялись стандартные рентгенограммы поврежденныхсегментов в 2 проекциях – передне-задней и боковой. Рентгеноморфометриюпозвонков производили по методу H. K. Genant (Lenchik L, 2004). Высоту40позвонка определяли при анализе сагиттальных срезов по данным КТ средствамисобственного программного обеспечения томографа, или при анализе цифровыхфотографий, обработанных в программе Surgimap (рисунок 4). По сагиттальнымснимкам оценивали величину локальной кифотической деформации по методуКобба.

Для этого проводили прямую линию параллельно верхней замыкательнойпластинке позвонка, лежащего на 1 уровень выше поврежденного, и так жепрямую линию параллельно нижней замыкательной пластинке нижележащегопозвонка. При пересечении линий образуется угол Кобба, который позволяетсудить о локальном кифозе (рисунок 3).Рис 3. Функции программы Surgimap для измерения высоты тела позвонка,определениякомпрессионнойикифотическойдеформации.Клиновиднаядеформация, сегментарный кифоз с углом Кобба 28°, H-передняя = 9 мм, Нзадняя = 25 мм, ИД клин. = 64%.Для оценки величины деформации использовали не абсолютные величины, аотносительный индекс деформации.

Индекс клиновидной деформации (ИД клин.)41определялся по отношению высоты тела позвонка в передних отделах (Hпередняя) к высоте в задних отделах (H-задняя), выраженному в процентах. ИДклин. рассчитывался по формуле:Приравномерной компрессии по типу краш-перелома или при двояковогнутомпереломе индекс деформации оценивался по отношению средней высоты (H-ср.)сломанного позвонка к средней высоте (H-ср.) смежных позвонков, выраженномув процентах. Для расчёта индекса равномерной деформации использоваласьследующаяформула:После выполнения операции оценивали степень восстановления высоты позвонкапо соотношению ИД до операции и после, при контрольных осмотрах оценивалистепень потери коррекции, состояние смежных сегментов.

Пример расчетаиндекса клиновидной деформации на рентгенограмме (рисунок 3): ИД клин. = (1– 9/25)*100% = 64%. После операции кифопластики оценена коррекциядеформации (рисунок 4). ИД клин. (после операции) = (1 – 17/25)*100% = 32%.42Рисунок4.Коррекцияклиновиднойдеформациипослекифопластики:сегментарный кифоз с углом Кобба 10° (коррекция 18°), H-передняя = 17 мм, Нзадняя = 25 мм, ИД клин. = 32% (коррекция 32%).Компьютерная томографияДля получения более полной картины повреждения, предоперационногопланирования все пациенты исследованы при помощи компьютерной томографиина 160-срезовом мультиспиральном томографе Toshiba Aquilion Prime свозможностью 3-D реконструкции и функцией автоматического контроляэкспозиции. МСКТ является ценным методом классификации повреждения иоценкиморфологииперелома,дифференциальнойдиагностики,предоперационного планирования и оценки результатов операции (рисунок 5)Рисунок 5. Предоперационное планирование длины, диаметра винтов и ихнаправлениянааксиальномсрезепозвонка.Оценкаположениятранспедикулярных винтов на контрольной КТ после операции.Магнитно-резонансная томография.

На догоспитальном этапе с помощью МРТобследованы 16% больных, которые обратились с жалобами на выраженные болив грудопоясничном отделе позвоночника. У пациентов выявлены застарелые43переломы тел позвонков с характерными изменениями костного мозга в Т1, Т2 иSTIR режимах (Павлов Б.Б., 2016; Jay B, 2013).2.3.2. Оценка плотности костной тканиДля оценки качества костной ткани использованы косвенные методы.Оценивали степень снижения плотности костной ткани по данным стандартныхрентгенограмм c использованием косвенных методов Saville и Jikei.Для объективизации оценки плотности костной ткани в условиях отсутствияденситометра и количественной КТ применялось определение радиоденсивностикостной ткани по данным КТ, выраженной в коэффициенте аттенуации. Врезультате исследования получены данные, использованные нами для оценкистепенисниженияплотностикостнойтканиидляпредоперационногопланирования (рисунок 6).Рисунок 6. Измерение плотности костной ткани на аксиальных КТ-срезах.

Слева –показатели коэффициента аттенуации при нормальной плотности костной ткани,справа – признаки остеопороза.2.3.3. Опросники и шкалыОценка функционального статуса пациента44Для оценки состояния пациентов с болями в спине, а также для сравнениясостояния до и после операции, традиционно используется опросник Освестри(Roland M, 2000; Fritz J.M., 2001). Нами использована русскоязычная версияопросника ODI в переводе Черепанова Е.А. (2009), выполненного с соблюдениемметодики культурной и языковой адаптации и обладающего доказаннойвалидностью (см.

Приложение 2). Применялась шкала интерпретации результатованкетирования, опубликованная И.П.Ардашевым и соавт. (Ардашев И.П., 2009).При значениях ODI от 0 до 20% функциональные нарушения расцениваются какминимальные, от 21 до 40% - как умеренные, от 41 до 60% - как значительные, от61 до 80% - как инвалидизирующие, а от 80 до 100% - как приковывающие кпостели или как аггравация симптомов. Пациенты заполняли опросник приконтрольных осмотрах или опросе по телефону.Оценка интенсивности боли.Выраженность боли у пациентов оценивалась по визуальной аналоговой шкале(ВАШ). В нашем исследовании применялся вариант шкалы ВАШ – цифроваярейтинговая шкала, которая представляет собой линию, длиной 10 см, с шагом 1см. Пациент самостоятельно оценивает интенсивность боли, выбирая на шкале ееуровень от 0 баллов, что соответствует полному отсутствию боли, до 10 баллов,что соответствует представлению пациента о невыносимой боли (см.

Приложение3). Промежуточными значениями являются слабая, умеренная, сильная боль.Такая шкала удобна тем, что возможно анкетирование по телефону (БывальцевВ.А., 2013)Оценка удовлетворенности лечением.Для оценки удовлетворенности лечением также применялся субъективный метод.Пациенту на контрольном осмотре в сроки 6 – 12 месяцев после операциизадавался вопрос: «Насколько вы удовлетворены проведенным лечениемперелома в грудопоясничном отделе позвоночника?» Предлагалось выбрать одиниз вариантов ответа: полностью удовлетворен (4 балла), частично удовлетворен (345балла), скорее не удовлетворен (2 балла), полностью не удовлетворен (1 балл).Результаты анкетирования проанализированы.2.3.4.