Диссертация (Механизмы формирования гестационных осложнений у многорожавших женщин (клинико-экспериментальное исследование)), страница 3

Радзинского и соавт. [78, 79]. Первый скринингперинатальногорискапроводили—припервомпосещенииженскойконсультации; второй скрининг — в 28-32 нед; третий скрининг — в концебеременности). Учет медико-социальных факторов осуществляли по специальнойанкете, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.Приобщемосмотреоценивалиантропометрическиепоказатели:особенности телосложения, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), развитиежировой ткани, особенности ее отложения [28]. Учитывали, что нормальныйдиапазон массы тела находится в пределах 18,5–24,9 кг/м2, 25–29,9 кг/м2расценивается как избыточная масса тела, а более 30 кг/м2 — ожирение [28].Определяли типы конституции: нормостенический — наиболее совершенноеразвитиеорганизмавморфологическомифункциональномотношении;астенический — преобладание роста тела в длину при узком туловище;гиперстенический — преобладают размеры в ширину, рост ниже среднего,имеетсяизбыточныйвес.Измерениеростаженщинпроводилистоя,вертикальным ростомером.

Беременную просили встать на площадку ростомератак, чтобы ягодицы, пятки и лопатки касались стойки прибора, а голова была втаком положении, чтобы наружный угол глаза и козелок уха находились на однойгоризонтальной линии. Планку ростомера опускали на темя беременной и по13шкале определяли количество сантиметров от нижнего уровня планки; измерениемассы тела женщин осуществляли на напольных весах.Акушерско-гинекологическоеобследованиеиклинико-лабораторноеисследование проводили согласно приказу №572н МЗ РФ, учитывая кратность иэтапность необходимого обследования. Изучали особенности антенатальногопериода, наличие осложнений, исходы родов.Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса (ФПК)идопплерометриюматочно-плодово-плацентарногокровотока(МППК)проводили на аппарате Ultrasonix–SONIX SP с использованием конвексныхмультичастотных датчиков частотой 2 и 5 МГц.

При выполнении ультразвуковойфетометрииопределялибипариетальныйразмерголовкиплода(БПР),окружность живота плода (ОЖ), длину бедренной кости плода (ДБК). Учитывалинаибольший размер ядра Беклара (норма – 5 мм) — показателя, наиболее четкоотражающего зрелость тканей плода и позволяющими сформировать прогнозреспираторного дистресс- синдрома новорожденного [21]. Устанавливалисоответствие ультразвуковых фетометрических параметров исследуемого плодапредполагаемому сроку беременности, ЗРП с определением степени ее тяжести,расчет предполагаемой массы и длины плода.Приультразвуковойплацентографииизмерялитолщинуплаценты,устанавливали степень зрелости плаценты, оценку структурных изменений вплаценте.

Измерение толщины плаценты проводили при положении датчикаперпендикулярно хориальной пластинке в месте прикрепления пуповины.Степень зрелости плаценты устанавливали согласно классификации Р. Grannum(1979), на основании выраженности процессов старения в трех зонах плаценты:хориальной пластинке, плацентарной ткани и базальной пластинке. Проявлениевторой степени зрелости плаценты ранее 32 недель, а третьей степени ранее 36недель беременности расценивали как преждевременное «старение» плаценты [4].Оценка эхоструктуры плаценты включала определение эхогенности всех трехслоев плаценты: изучение состояния межворсинчатого пространства с учетомлокализации, количества и ширины; выявление истинных и ложных инфарктов14плаценты;установлениестепеникальцификацииплаценты,ееотекаисклерозирования.Объем околоплодных вод определяли количественным методом оценкиобъема амниотической жидкости по Фелану с соавт. (1996).

Полость маткимысленно делили на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями,проходящимичерезпупокбеременной.Далеепроизводилиизмерениевертикального диаметра наибольшего пакета свободной амниотической жидкостив каждом квадранте [3]. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) представляетсобой сумму полученных измерений. Оценку полученных результатов проводилипо таблице нормативов ИАЖ Мура и Коула. Многоводием считали, когда индексамниотической жидкости ≥24см. Маловодием считали численные значения ≤5процентиля [3].Допплерометрию МППК проводили в 11–12, 19–20, 31–32 неделибеременности на аппарате «Ultrasonix–SONIX SP» с помощью мультичастотноготрансабдоминального (1,8–5,0 МГц) и трансвагинального (8,0 МГц) датчиков свозможностью определения кровотока в сосудах плода и матки.

Размещая датчикнад окрашенными областями маточных артерий и активируя функцию допплера,получали кривые скоростей, типичные для этих сосудов. Полученные такимобразом артериальные допплерограммы подвергались качественному анализу врежиме off-line. Кривой-маркером огибали три последовательных сердечныхцикла, что предполагало более точный расчет средних значений индексовсосудистого сопротивления.Исследование кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней частина достаточном отдалении от места вхождения как в плаценту, так и в брюшнуюполость плода [50, 51].

Для проведения исследования кровотока в среднихмозговых артериях плода в В-режиме сканирования получали среднее аксиальноесечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границыпередней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекциейрасположения средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды.Активировали режим цветового допплеровского картирования (ЦДК), что15позволяло четко определить локализацию средней мозговой артерии [50, 51, 54].Визуализацию маточных сосудов проводили в режиме ЦДК, показателигемодинамики устанавливали с помощью спектрального допплера.

ЦДКпроводили в условиях строгого соблюдения основных принципов безопасности,включая принцип ALARA (Так Низко Как Разумно Достижимо), минимальноговремени экспозиции, используя кратчайшее время сканирования и низкиезначения выходной акустической мощности, не превышая допустимые численныезначения теплового и механического индексов на дисплее ультразвуковогосканера [50].СогласноОбществапрактическимультразвукаврекомендациямакушерствеиISUOGгинекологии)(Международногопоприменениюдопплерографии в акушерстве, (систолодиастолическое отношение (СДО), индексрезистентности (RI) и пульсационный индекс (PI)) использовали для оценкикривых скоростей артериального кровотока [159, 178].

PI рассчитывали, какPI=(А-В) /М, где М — средняя скорость кровотока за сердечный цикл [50, 51, 52,53]. Для оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях в I, II и IIIтриместрах беременности использовали PI в сравнении с показателями,полученными Медведевым М.В. и соавт. [50, 51, 52].Кардиотокографию (КТГ) проводили всем беременным после 32 недельгестации при помощи кардиомонитора с компьютерной обработкой «Fetalgard3000» и подсчётом баллов по Fisher и кардиомонитора с компьютернойобработкой «Oxford Sonicaid Team Care» с вычислением базальной частотысердечных сокращений, интегративного показателя STV, высоких и низкихэпизодов.

Запись КТГ проводили в состоянии физического и эмоциональногопокоя в положении сидя или лежа на боку.При исследовании гормонального профиля в течение периода гестации уМРЖ ПРВ в I триместре (11–12 недель) методом иммуноферментного анализа(ИФА) определяли уровни гормонов (прогестерон, эстриол (Е3), эстрадиол (Е2),общий кортизол, пролактин (ПРЛ)) в сыворотке крови, с использованиеманализатора Stat Fax 2100 и набора реактивов для ИФА гормонов сыворотки16крови человека ЗАО «Алкор Био» (Россия, г. Санкт-Петербург), DRG International,Inc. Забор крови проводили утром, с 8.00 до 9.00 часов.Исследовали уровни моноаминов в I триместре (11–12 недель), адреналин(А), норадреналин (НА) с использованием анализатора Stat Fax 2100 и наборовреагентов фирмы IBL (HAMBURG) для определения норадреналина, адреналинав плазме крови человека.

За три дня до исследования был исключен прием любыхмедикаментов, а также продуктов, стимулирующих выработку серотонина,(шоколад, бананы, производные молока). Перед взятием крови беременнымпредоставляли полный физический и эмоциональный покой минимум на 20 мин.Забор крови проводили утром, с 8.00 до 9.00 часов, в положении сидя.Для исследования уровня вазоинтестинального пептида (ВИП) в I триместре(11–12 недель) использовали анализатор Stat Fax 2100 и набор реагентов дляопределения ВИП (ЗАО «БиоХимМак») в плазме крови. Забор кровиосуществляли утром, с 08.00 до 09.00часов. Дополнительно в I триместреопределяли плацентарный протеин А (pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A), β-субъединицу хорионического гонадотропина человека β-ХГЧ.

Во IIтриместре (16–17 недель) и III триместре (31-32 недели) также методом ИФАопределяли уровень гормонов (прогестерон, Е3, Е2, общий кортизол, ПРЛ);исследовали концентрацию моноаминов (А, НА и определяли уровень ВИПаналогично первому триместру.Забор крови на обследование согласуется со стандартным базовымспектром обследования беременных женщин (приказ №572н МЗРФ, приложение№5, рубрики А1, А2, А3).Дополнительно во II триместре определяли плацентарный лактоген (ПЛ), αфетопротеин, в III триместре - ПЛ.

(Таблица 1).III этап – экспериментальное исследование. В Проблемной научнойлаборатории комплексного изучения репродуктивных расстройств кафедрыпатологической физиологии РостГМУ (зав. лабораторией – Чеботарева Ю.Ю,доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2) былопроведено экспериментальное исследование на 65 беременных белых крысах-17самках линии Wistar массой 250–300 г, в возрасте 12–18 месяцев, котороесостояло из 3-х блоков (Рисунки 3–5).Таблица 1 — Перечень и объем проведенных иммуноферментных исследованийПоказательПрогестеронЕ3Е2Общий кортизолПРЛПЛАдреналинНорадреналинВИППлазменный протеинА (PAPP-A),β-ХГАльфа-фетопротеин3 группаn = 67МРЖ ПРВ(осложненная беременность)11-1216-1731-32недельнедельнедели++++++++++++++++++++++++++++-+-11-12недель++++++++++-4 группаn = 30МРЖ(контроль)16-17недель++++++++++31-32недели+++++++++-Содержание животных соответствовало требованиям приказа МЗ РФ №267от 19.06.2003 «Об утверждении правил лабораторной практики».