Диссертация (Механизмы формирования гестационных осложнений у многорожавших женщин (клинико-экспериментальное исследование)), страница 10

Авторы считают, что исследование кровотока в маточныхартериях, проводимое в дополнение к пренатальному УЗ скринингу в 1 триместре,позволит распределить беременных в группы высокого риска развития ПН [45, 46,76, 81, 138]. Это мнение согласуется и с обучающим курсом The Fetal MedicineFoundation (FMF) о том, что выявление женщин группы риска по развитию ПЭможет потенциально улучшить исход беременности, так как интенсивныймониторинг матери и плода улучшит раннюю диагностику симптомов ПЭ и ЗРП,сочетающимся с ПЭ.

Ранняя диагностика, лечение антигипертензивными49препаратами и своевременное родоразрешение могут предотвратить развитиесерьезных осложнений. Предполагают, что патогенетическим механизмомразвитияПЭявляетсянарушениеформированияплаценты[187].Этоподтверждается обнаружением патологического кровотока в маточных артерияхна фоне повышения PI маточных артерий в 11-13 недель беременности [45, 53,178].1.6 Моделирование плацентарной недостаточностив условиях экспериментаИзучение механизмов развития осложнений беременности (ранней ПН, ПЭи т.д.) в условиях эксперимента на животных является одной из актуальныхпроблем современной патофизиологии [7, 115].Аспектыэкспериментамоделированиянаживотныхрепродуктивныхостаютсянарушенийдискутабельными.вусловияхПомнениюЭ.К. Айламазяна, гестоз — прерогатива человека, у животных гестоз не отмечают[3, 4, 63].

При этом в некоторых современных исследованиях отраженыэксперименты на лабораторных крысах и, реже, мышах, по изучению ПН,тромбофилии или эндотелиальной дисфункции [57, 96, 97, 106, 108, 155, 156,161]. Модели развития ранней ПН на фоне воздействия глюкокортикоидов(антагонисты прогестерона и активаторы PGDH, повышения КРГ), катехоламинов(ингибиторы ГнРГ) остаются практически не изученными.Исследование аспектов гестационных нарушений в условиях экспериментаявляется принципиально новым направлением гестационной патофизиологии, приэтом экспериментальное моделирование различных заболеваний человека наживотных — приоритетная научная задача (опубликовано на сайте правительстваРоссии) [7, 57, 97].

В доступной литературе нами обнаружено мало данных поизучениюмеханизмаэксперимента.развитиягестационныхнарушенийвусловиях50Крыса—животноесполиэстральнымцикломсмножественнойбеременностью, эструс проявляется регулярно в течение всего года без сезонноговлияния [98, 112, 113, 116, 117].Половой цикл взрослой самки — 5 суток, характеризуется 4 стадиями,котoрые определяют по кольпоцитологической картине: стадия диэструса (покоя)57 ч, во влагалище слизь с лейкоцитами и незначительное количество зернистыхэпителиальных клеток; стадия проэструса (переходная к течке) около 12 ч,множество зернистых эпителиальных клеток, лейкоцитов, отсутствие слизи;стадия эструса (течка), около 27 ч, во влагалищном мазке безъядерныеороговевшие клетки, в виде чешуек, отсутствие лейкоцитов и эпителиальныхклеток с ядрами; стадия метаэструса (восстановления) около 6 часов, характерноисчезновение чешуек и наличие зернистых клеток, лейкоцитов в вагинальноммазке [98, 112, 113].Зрелые фолликулы отчетливо видны только у нерожавших самок.

Улабораторных крыс отмечается спонтанная овуляция, независящая от копуляции[112]. После овуляции в яичниках крыс развиваются хорошо визуальноразличимые желтые тела. Яичники крыс содержат желтые тела разного возраста,относящиеся к нескольким последовательным овуляциям [98].Половозрелыми можно считать самок, потенциально способных принестипотомство.

Единственный надежный критерий половозрелости самок крыс —наличие в яичниках зрелых фолликулов и эстрального цикла (овуляции).Благодаря особенностям гормонопоэза и свойствам гонадотропинов и половыхгормонов эстральный цикл крысы может служить экспериментальной модельюовариальноговозникновенияциклаженщинырепродуктивныхибазойдлянарушений.исследованияОбщностьмеханизмовфизиологическихпроцессов половой регуляции у женщин и крыс позволяет переноситьполученные данные на клинический уровень [98, 112, 113, 116, 117]. Описаныбиологические модели патологического течения беременности, основанные наформированииэндотелиальнойдисфункцииэндотелиальной окиси азота (еNOS) [106].нафонесниженияуровня51Метилированные аналоги L-аргинина — асимметричный диметиларгинин(ADMA) и монометиларгинин (L-NMMA) — эндогенные ингибиторы еNOS [106,188].

Обнаружено, что концентрации ADMA в материнской плазме гораздо вышеу женщин с ПЭ и что повышенные концентрации ADMA являются одними изпредикторов ПЭ [140, 188]. Таким образом, сформировалась фармакологическаямишень «ADMA-еNOS», на которой базировались модели ADMA и L-NAMEиндуцированной эндотелиальной дисфункции [140, 188]. Моделирование ADMAподобной LNAME-индуцированной ПЭ в эксперименте у крыс характеризовалосьвыраженнымповышениемАД,явлениямиэндотелиальнойдисфункции,протеинурией и снижением плацентарной микроциркуляции [106].Онтогенетические особенности у лабораторных крыс включают периодноворожденности, ювенильный возраст, репродуктивный (половозрелый) —старше 5 мес и предстарческий период — более 19 мес.

[43].Таким образом, создание модели ПН позволяет не только изучитьмеханизмы гестационных нарушений, но и патогенетически обосновать методыпрофилактики и лечения.Таким образом проблема ведения беременности, родов и послеродовогопериода у МРЖ ПРВ остается нерешенной. Затрудняет ситуацию большоеколичество акушерских осложнений, в том числе и ПЭ. Поздний репродуктивныйвозраст — период риска развития акушерских осложнений, что связано свозможными характерными нейрогормональными особенностями регуляциифето-плацентарного кровотока. Повышение глюкокортикоидной активности вперименопаузе, снижение ПРЛ, нарушение цирхорального ритма секрециигонадотропинов,гипопрогестеронемиясоздаютблагоприятныйфондляформирования гестационных осложнений у МРЖ ПРВ.В настоящее время нет оптимальных диагностических критериев прибеременности у МРЖ ПРВ, остаются неуточненными особенностидопплерометрии.Разноречивостьпатогенетическихаспектов,отсутствиеадекватныхпрогностических маркеров развития осложнений беременности у МРЖ ПРВ,52нередкие осложнения у матери и новорожденных требуют дальнейшего изучения.Подобные исследования могут способствовать расширению представлений опатогенетическихмеханизмахосложненийбеременностивпозднемрепродуктивном возрасте, определить негативные предикторы осложнений,уточнить и скорректироватьгруппыриска, учитывающие региональныеособенности, и разработать принципы профилактики возможных осложненийбеременности.В настоящее время существенная доля беременных в РИ — МРЖ ПРВ схарактерными осложнениями гестации (невынашивание, ПЭ, ПН), поэтому однойиз важных специфических задач охраны материнства и детства региона являетсяулучшение ранней диагностики и профилактики осложнений беременности уданной группы пациенток.53ГЛАВА 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХЖЕНЩИН. ФАКТОРЫ РИСКА ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ2.1 Структура родов и частота гестационных осложненийу многорожавших женщин позднего репродуктивного возрастав Республике ИнгушетияАнализ данных медицинского информационно-аналитического центра РИпо количеству родов за период 2012–2017 гг. показал увеличение доли родов умногорожавших женщин позднего репродуктивного возраста в 1,5 раза (с 4,7 до6,9%, р<0,0001), несмотря на уменьшение общего количества родов в динамике.(Таблица 2).Таблица 2 — Структура родов в РИ за 2012-2017гг.Показатель2012Абс. %2013Абс%2014Абс.%2015Абс. %2016Абс.

%2017Абс. %Роды умногорожавшихженщин ПРВ4354,75745,46856,4595517558Роды умногорожавших 3867 41,4женщин438441,5457342,5 3485 40,3 3275 42,2 3118 39,0Роды в возрастеот 18 до 35 лет5031 53,9559153,1549651,1 4567 52,8 3958 51,0 4324 54,0Общее числородов9333105491001075410010086476,810077506,610080007,0*100Примечание — p2012-2017<0,001Проведенный анализ 1694 историй родов у многорожавших женщинпозднего репродуктивного возраста (МРЖ ПРВ) за 2012-2017 гг. показал, чтосредигестационныхосложненийпреобладалиПН,ПЭ,угрожающийcамопроизвольный аборт в I триместре, маловодие (Рисунок 6). Установленостатистически достоверное учащение случаев угрозы преждевременных родов воII триместре в 2,2 раза и маловодия — в 1,3 раза (Р2012-2017<0,001).54201220147МноговодиеМаловодиеЗРПРвотабеременныхПреждевременные роды(угроза) в IIIПреждевременные роды(угроза) во IIУгрожающийаборт во IIтриместреУгрожающийаборт в IтриместреПлацентарныенарушенияПреэклампсия3528,5 30,728,1*3022,218,62514,92010,8 12,915 6,2 8,48,37,56,45,1 7,55,54,8*4,8102,250%2017Рисунок 6 — Частота гестационных осложнений у многорожавших женщинпозднего репродуктивного возраста в условиях РИВыявлено, что ПН у многорожавших женщин позднего репродуктивноговозраста отмечалась достоверно чаще, по сравнению с другими возрастнымигруппами беременных (р<0,05) (Рисунок 7).35,0030,0025,0030,7*29,628,5020,619,816,820,0019,217,519,8%15,0010,005,000,0020122014многорожавшие в возрасте более 35 лет2017многорожавшиероды в возрасте 18-35 летРисунок 7 — Частота ПН в структуре гестационных осложнений в зависимости отвозраста беременной и паритета родов, *р2012 – 2017<0,05Таким образом, в РИ выявляется тенденция к увеличению доли родов умногорожавшихженщинпозднегорепродуктивноговозраста,приэтомотмечается неблагоприятное течение перинатального периода, с преобладаниемневынашивания, маловодия, общепризнанной причиной которых являетсянарушениеформированияплаценты.Этопредопределяетпроведениеисследований, направленных на изучение особенностей гестации и родов у55многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста с учетом спецификирегиональных факторов риска.2.2 Клиническая характеристика многорожавших женщин и факторыперинатального риска по данным ретроспективного анализаСредний возраст - M±m женщин в 1 группе МРЖ ПРВ составил 40,9±0,17года, колебался от 38-45 лет и достоверно отличался от среднего возраста вовторой группе многорожавших женщин моложе 35 лет — 24,8±0,18 года (р<0,05).В Таблице 3 отражена возрастная структура в ретроспективных группах.Таблица 3 — Возраст женщин в ретроспективных группах1 группаВозраст,2 группаМРЖ ПРВлетМРЖ (22-29лет)Возраст,n=150 (100%)n=130 (100%)летАбс.%Абс.382214,72220392315,32319402114,02412412818,72525422315,32623431510,0271444106,728114585,3296Примечание: * p - значимость различий между группами установлена, p <0,05%15,414,79,319,317,610,78,44,6С учетом вышеописанной региональной специфики РИ, нами были изученымедико-социальные аспекты у МРЖ ПРВ и многорожавших женщин в возрасте22-29 лет.