Диссертация (Механизмы формирования гестационных осложнений у многорожавших женщин (клинико-экспериментальное исследование)), страница 8

и соавт. (2014), служба родовспоможения и детства РИ внастоящее время достаточно динамична [8]. Вместе с тем, оценка эффективностиохраны здоровья матери и ребенка только по числу родившихся детей без учетаиндексаздоровьяиуровнярепродуктивныхпотерьсоздаетиллюзиюблагополучия рождаемости [107]. Широкое внедрение «стратегии перинатальногориска»какэлементаструктурированной,базовойакушерскоймодернизированнойсетипомощинафонечеткослужбыродовспоможения,позволяющее рационально распределять потоки пациенток, — реальный резервснижения МС и ПС [19, 41].

Для оказания медицинской помощи женщинам в РИразвернуто 380 коек акушерско-гинекологического профиля (230 коек длябеременных и 150 гинекологических коек). Ежегодно из-за дефицита коексреднегодовая занятость акушерско-гинекологической койки и длительностьпребывания пациентов на ней превышала показатели по России, но с открытиемперинатального центра дефицита коек нет.Кроме того, РИ до 2017г былаединственным субъектом РФ, не имеющим детской больницы, в связи с чем былнизкий уровень организации 2-го этапа выхаживания новорожденных инедоношенныхдетей.Отсутствиевозможностипроведениямедико-реабилитационных мероприятий приводило к появлению у новорожденных новыхпатологических состояний, которые в последующем становились причинамипостнеонатальнойсмертностииинвалидизациидетскогонаселения.Функционирующие подразделения родовспоможения расположены в нетиповыхпомещениях, не отвечают требованиям санитарных норм и строительных правил,не полностью укомплектованы медицинскими кадрами и не оснащенынеобходимым медицинским оборудованием.Ключевым в вопросе совершенствования уровня медицинской помощиявляется наличие квалифицированных и специализированных кадров [19].

Приудовлетворительном уровне подготовки и наличии специалистов акушерскогинекологического профиля (7,15 на 10 000 женского населения), практически41отсутствуютнеонатологи,квалифицированныхнетспециалистовдетскихреаниматологов,хирургов,функционально-диагностическойилабораторной служб.Вцелом,вРИвпоследниегодыотмечаетсяблагоприятнаядемографическая ситуация.

Однако помимо субъективного, но доминирующегофактора национальных устоев, менталитета и отношения к женскому здоровью,отмечают неготовность системы здравоохранения сберегать репродуктивныйпотенциал [86, 87, 88].При этом организация службы охраны материнства и детства не являетсяэффективной. Необходимо находить скрытые резервы для реорганизации охраныздоровья женского и детского населения, в том числе необходимы разработкидополнительных мер для улучшения здоровья МРЖ ПРВ и их потомства.При изучении особенностей беременности у МРЖ ПРВ выбор РИ удаченкак одного из специфических регионов, на примере которого удобно рассмотретьособенности перинатальных исходов при сочетании мультипаритета и позднегорепродуктивного возраста.1.4 Особенности нейрогормонального профиля при беременностив позднем репродуктивном возрастеВ позднем репродуктивном возрасте дебютируют первые климактерическиесимптомы, связанные со снижением половых стероидов [15, 59, 60, 61, 66, 73,162].

Климактерические расстройства, связанные с дефицитом эстрогенов,способствуют прогрессированию соматических заболеваний и проявляютсякомплексом вегетососудистых, обменно-эндокринных и психоэмоциональныхсимптомов [15, 59, 60, 133, 162, 164, 192]. Эстрогены влияют на биохимическуюрегуляциюэндотелия,увеличиваясекрециюэндотелий-продуцирующегорелаксирющего фактора, поэтому в позднем репродуктивном возрасте у женщинразвиваютсясердечно-сосудистыезаболевания.Крометого,эстрогенынаправленно влияют на обмен углеводов, липидов, ускоряют механизмы,связанные с расщеплением жиров, повышают синтез липопротеинов высокой42плотности и ингибируют образование липидных фракций, способствующихформированиюатеросклероза,гипергликемии,гиперинсулинемии,инсулинорезистентности, ожирения и сахарного диабета второго типа [105].В пременопаузе в гормональном статусе происходят определенныеизменения, связанные с увеличением гонадотропинов при отсутствии стимуляциистероидогенеза в яичниках, преобладает атрезия фолликулов, усиливаетсяапоптоз [59, 60, 61, 66, 105, 124, 127, 164].

По этой причине изучениеэндокринных аспектов течения беременности в позднем репродуктивном возрастена фоне измененного возрастного гормонального статуса представляется весьмаактуальным.На фоне возрастных преобразований страдает гормонсекретирующая иопорная структура яичника, приводя к морфологической дезорганизации вархитектонике этого органа. Женщины позднего репродуктивного возрастасталкиваются с невозможностью зачатия из-за преждевременного истощенияовариального резерва [60, 61, 66, 124, 125, 127, 162]. Исследователи полагают, чтоснижение абсолютного числа герминативных элементов, исчезновение частигормонсекретирующейтканияичникапроисходитнафонехарактернойвнутриорганной компенсаторной реакции сохранившихся морфологическихструктур, при этом возникает увеличение тека-ткани в развивающихсяфолликулах и в атретических телах [61].

Установлено, что большую роль встарении организма играет нейропептид мелатонин [30, 31]. По даннымисследователей, механизм действия мелатонина состоит в понижении степениокислительного стресса в фолликулах яичников и защите ооцитов отповреждающего действия свободных радикалов. Авторы полагают, что дляженщин старшего репродуктивного возраста характерно резкое снижениесекрециимелатонина,приэтомиспользованиеэкзогенногомелатонинаувеличивает частоту наступления беременности [30].Стероидогенез при беременности — комплексная гормональная система«мать-плацента-плод», которая работает на взаимодействии органов матери иплода, включая в себя плаценту, кору надпочечников плода, печень плода43(источник холестерола в крови плода, содержит 16α-гидроксилазу), корунадпочечников матери (продуцирует дегидроэпиандростерон, кортизол), печеньматери (источник холестерола, предшественника прогестерона) [90, 92, 93].Исследование гормональных параметров в каждом триместре беременности и пригестационных осложнениях, в том числе ПЭ, имеет важное значение [25].Установлено, что нейроэндокринная регуляция репродуктивной системыосуществляется гормонами гипоталамо-гипофизарной системы, моноаминами инейромедиаторами [65, 112, 113, 114].

Аминокислоты и моноамины (ацетилхолин,серотонин,катехоламины)расцениваютсякакбыстродействующиенейротрансмиттеры, при этом нейропептиды (ГнРГ, кортикотропин релизинггормон (КРГ) действуют медленно, но более длительно [65]. Катехоламиныоказывают тормозящий эффект на ГнРГ [65, 90]. ГнРГ продуцируетсяпредимплантационным эмбрионом и эпителием маточных труб и регулирует(aутокринным и паракринным путем) процессы оплодотворения, раннегоразвития и имплантации эмбриона в период развития «окна имплантации» вэндометрии, содержащем рецепторы к ГнРГ.

Рецептивность эндометрияконтролируется стероидами [92]. Имплантация бластоцисты включает 2 этапа:адгезию и децидуализацию стромы эндометрия. После адгезии начинается стадияинвазии трофобласта. С помощью металлопротеазы трофобласт проникает междуклетками в строму. Инсулиноподобный фактор — важнейший фактор ростатрофобласта. Для успешной имплантации важен баланс между Th1 и Th2ответами, при этом избыток секреции провоспалительных цитокинов нарушаетинвазию трофобласта и ингибирует развитие плаценты [93].Продолжаются дискуссии о роли гормонов, моноаминов, вазоактивныхвеществ в сохранении беременности, процессе родов, развитии гестационныхосложнений [10, 18, 20, 23, 24, 25, 29, 34, 72, 74, 110, 114, 120, 121, 125, 179, 181,188]. Продолжается поиск различных биохимических и ультразвуковых маркеровПЭ [140, 141, 161, 171, 172, 174, 176, 179, 182, 183, 188].

Это позволитпатогенетически обосновать возможность дифференцированного подхода к44ведению беременных с артериальной гипертензией и ПЭ, в том числе, в группемногорожавших женщин позднего репродуктивного возраста [68, 71, 95, 96].Предполагают, что прогестагены обладают большой эффективностью вснижении частоты самопроизвольных абортов, улучшают кровоток в эндометрии[5, 6, 58, 126, 130, 131, 135, 150]. Антагонистом действия прогестерона являетсякортизол [92, 95]. Кортизол блокирует активность простагландиндегидрогеназы(PGDH) в плаценте и хорионе, усиливая секрецию простагландинов. ДействиекортизоланаактивностьPGDHможетбытьустраненоприменениемпрогестерона, благодаря конкурентному действию последнего с рецепторамиглюкокортикоидов [90].